李連海，許惠玲，王金榜

肝門(mén)部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占膽道系統(tǒng)腫瘤的50%～70%。HCCA早期發(fā)現(xiàn)率極低，患者因黃疸就診時(shí)已多伴有血管或肝葉侵犯，要完成腫瘤R0切除常需要大范圍肝切除及門(mén)靜脈切除重建。該手術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥多，術(shù)前常需CT三維重建評(píng)估肝切除量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用CT三維重建檢查評(píng)估肝切除聯(lián)合門(mén)靜脈重建治療的HCCA患者，取得良好的治療效果，現(xiàn)分析總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2017年1月我科收治的HCCA患者33例，經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷為膽管癌，Bismuth-Corlette分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，肝功能Child-Pugh評(píng)分均為A級(jí)，或B級(jí)經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為A級(jí)，無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。19例觀(guān)察組術(shù)前采用肝臟CT三維重建評(píng)估，14例對(duì)照組術(shù)前采用CT檢查資料評(píng)估（表1）。

表1 兩組術(shù)前一般臨床資料（n，±s）比較

表1 兩組術(shù)前一般臨床資料（n，±s）比較

觀(guān)察組（n=19） 對(duì)照組（n=14） P值年齡（歲） 57.32±4.67 56.75±5.19 0.203性別（男/女） 11/8 9/5 0.834 Child-Pugh評(píng)分（A/B） 17/2 13/1 0.543 Bismuth-Corlette分型Ⅱ2 1Ⅲa 8 7Ⅲb 7 5Ⅳ2 1 0.901

1.2 CT檢查方法 檢查前20 min口服清水800～1000 ml，給予碘普羅胺（優(yōu)維顯，Iopromide，廣州先靈藥業(yè)有限公司，300 mg/ml）80～120 ml（1.5～2 ml·kg-1）經(jīng)前臂肘正中靜脈注射，注射速度為3 ml/min，啟動(dòng)自動(dòng)追蹤掃描（bolus tracking）程序行肝動(dòng)脈期掃描，注射開(kāi)始后26～32秒為肝動(dòng)脈期，45～53秒為門(mén)靜脈期，60～68秒為肝靜脈期。然后，將CT數(shù)據(jù)（包括平掃期、動(dòng)脈期、門(mén)脈期、靜脈期，格式為Dicom 3.0）導(dǎo)入三維重建軟件（3D-liver，專(zhuān)利號(hào)：ZL 2016 2 0872989.X），建立肝臟三維模型。應(yīng)用三維重建模型評(píng)估腫瘤R0切除的可能性：①縱向評(píng)估腫瘤沿膽管侵犯的范圍，初步判斷Bismuth-Corlette分型；②橫向評(píng)估肝血管受侵犯的程度，評(píng)估是否需聯(lián)合肝血管切除重建及重建的可能性；③評(píng)估是否合并肝葉萎縮，是否需聯(lián)合肝葉切除術(shù)及評(píng)估肝臟的儲(chǔ)備功能；④評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；⑤評(píng)估是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)三維重建模型，行虛擬手術(shù)，并制定手術(shù)方案。

1.3 肝門(mén)部膽管癌根治術(shù) 所有病例術(shù)前均行血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)、上腹部增強(qiáng)CT、MRI和MRCP等檢查。依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估行肝切除聯(lián)合門(mén)靜脈重建術(shù)。包括根治性膽管腫瘤切除和十二指腸韌帶骨骼化清掃、肝葉切除術(shù)、肝動(dòng)脈和/或門(mén)靜脈部分切除重建、區(qū)域淋巴結(jié)清掃和膽道重建及膽腸吻合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例介紹 患者男，53歲。因發(fā)現(xiàn)無(wú)疼性眼黃皮膚黃1周入院。查體：皮膚鞏膜重度黃染，心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常。肝功能示血清TBIL為434.2 μmol/L，DBIL 為 293.8 μmol/L，ALB 為 42.3 g/L，ALT為168 U/L，AST為109 U/L，凝血功能指標(biāo)正常。血清肝炎病毒標(biāo)記物陰性，AFP正常，CEA 101μg/ml，CA-199 237U/m l，增強(qiáng) CT 和 MRI/MRCP提示膽總管上段占位，向上侵及右肝管（圖1、圖2）。初步診斷：肝門(mén)部高位膽管癌，Bismuth-Corlette分型Ⅲa型。將增強(qiáng)CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維重建軟件3d-liver，進(jìn)行三維重建，建立肝臟三維可視化模型（圖3～圖8）。從肝臟CT三維重建影像模型評(píng)估可見(jiàn)：①?gòu)目v向評(píng)估，腫瘤灶位于膽總管上段，侵及右肝管，初步考慮為Bismuth-Corlette分型Ⅲa型，腫瘤向肝內(nèi)侵蝕右肝內(nèi)膽管，需聯(lián)合肝切除以達(dá)到R0切除，術(shù)前需評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能；②從橫向評(píng)估，腫瘤侵犯門(mén)靜脈起始處，門(mén)靜脈右支遠(yuǎn)端分支細(xì)小，門(mén)靜脈左支較粗大。術(shù)中可于門(mén)靜脈右支起始部橫斷，必要時(shí)可行門(mén)靜脈左支與門(mén)靜脈主干吻合。肝動(dòng)脈未受腫瘤侵犯，存在解剖變異，副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈。肝中靜脈與肝左靜脈共干，在行擴(kuò)大右半肝切除時(shí)，需保護(hù)肝左靜脈；③發(fā)現(xiàn)右肝明顯萎縮，肝臟左外葉明顯增大，整個(gè)肝臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位。測(cè)量全肝體積為1913.5 cm3，肝左外葉體積為1179.6 cm3，余肝體積為733.9 cm3。肝左外葉占全肝體積的61.6%，余肝體積占全肝體積的38.4%。擬行右三肝葉切除術(shù)，患者殘肝分?jǐn)?shù)＞50%，可以耐受手術(shù)，初步評(píng)估在肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭的機(jī)率不高；④腹部增強(qiáng)CT示，肝門(mén)部和腹腔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，未見(jiàn)明顯遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。綜上分析，該患者為膽管癌，Bismuth-CorletteⅢa型，MSKCC T2期。依據(jù)上述CT三維重建模型評(píng)估及虛擬手術(shù)結(jié)果，擬行肝門(mén)部膽管癌根治聯(lián)合右三肝切除、門(mén)靜脈部分切除重建和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。實(shí)際手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前評(píng)估結(jié)果與實(shí)際病情相同（圖9、圖10），遂行腫瘤R0切除，手術(shù)順利，術(shù)中出血約400 ml,手術(shù)時(shí)間為2.7 h，術(shù)后2 w出院，術(shù)后未發(fā)生肝衰竭、膽瘺、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后組織病理學(xué)檢查示，中、高分化膽管腺癌，上、下切緣陰性，送檢淋巴結(jié)4/12（+）。術(shù)后隨訪(fǎng)2年，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2.2 本組手術(shù)情況 本組33例HCCA患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)為膽管癌，其中19例觀(guān)察組患者行R0切除12例（63.2%），14例對(duì)照組R0切除6例（42.9%，P＜0.05）；術(shù)中出血量分別為（425.3±124.5）ml和（539.4±234.7）ml（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間分別為（3.2±1.3）h和（4.1±2.5）h（P＜0.05）；術(shù)后住院時(shí)間分別為（11.7±4.8）d 和[（13.9±5.4）d，P＜0.05]；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10%和 12%（P＞0.05）。

圖1 腹部MRCP表現(xiàn) 腫瘤病灶位于膽總管上段，侵及右肝管，左肝管明顯擴(kuò)張

圖2 腹部MRI表現(xiàn) T1WI示腫瘤灶向肝內(nèi)侵蝕右肝管

圖3 腹部CT表現(xiàn) 門(mén)靜脈MIP重建示門(mén)靜脈右支起始處受腫瘤侵犯

圖4 肝臟CT三維重建模型 腫瘤灶侵蝕門(mén)靜脈右支起始處

圖5 肝臟CT三維重建影像模型 肝動(dòng)脈存在變異，其中副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈

圖6 肝臟CT三維重建影像模型 肝中靜脈與肝左靜脈共干后匯入下腔靜脈

圖7 肝臟CT三維重建影像模型 右肝明顯萎縮，左肝代償性增大

圖8 肝臟CT三維重建影像模型 右肝明顯萎縮，左肝代償性增大

圖9 手術(shù)術(shù)野 術(shù)中探查見(jiàn)，腫瘤灶侵蝕門(mén)靜脈右支起始處

圖10 手術(shù)術(shù)野 術(shù)中肝切除完畢，行門(mén)靜脈右支切除并重建，將S2段與S3段膽管拼合成左肝管

3 討論

影像學(xué)評(píng)估在HCCA術(shù)前評(píng)估中占有非常重要的地位[1-3]，但CT和MRI評(píng)估方法常因?yàn)槿狈φw感和立體感，需要外科醫(yī)生在大腦中進(jìn)行“空間重建”，該過(guò)程常因不同醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)差異而產(chǎn)生不同程度的偏差[4-5]。同時(shí)，當(dāng)前的“精準(zhǔn)膽道外科”理念也需要通過(guò)三維重建技術(shù)將癌灶浸潤(rùn)范圍和肝門(mén)部解剖精確標(biāo)定在個(gè)體化肝臟三維構(gòu)象中[6，7]。在HCCA診斷和治療指南（2013版）推薦術(shù)前對(duì)肝臟、肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)、病灶進(jìn)行三維重建，以客觀(guān)、全面、立體地再現(xiàn)肝臟脈管解剖結(jié)構(gòu)、癌腫浸潤(rùn)范圍、腫瘤與重要脈管結(jié)構(gòu)的幾何關(guān)系，以利于醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估、制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)預(yù)案。本組報(bào)道的典型患者，術(shù)前MRCP示肝門(mén)部膽管癌侵蝕右肝管及門(mén)靜脈右支，初步評(píng)估無(wú)法達(dá)到RO手術(shù)切除。但通過(guò)CT三維重建后發(fā)現(xiàn)，肝臟左外葉明顯增大，整個(gè)肝臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位。左外葉占全肝體積的61.6%，行右三肝切除術(shù)，患者殘肝分?jǐn)?shù)＞50%，患者可以耐受手術(shù)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中可于門(mén)靜脈右支起始部橫斷切除受侵的門(mén)靜脈，必要時(shí)可行門(mén)靜脈左支與門(mén)靜脈主干吻合。副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈。肝中靜脈與肝左靜脈共干，在行擴(kuò)大右半肝切除時(shí)，需保護(hù)肝左靜脈及變異的肝動(dòng)脈，避免損傷。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前可切除性評(píng)估既能保證有根治機(jī)會(huì)的患者不錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)，又可以使無(wú)法根治性切除的患者避免不必要的手術(shù)探查，在一定程度上提高了HCCA的R0切除成功率。

大多HCCA患者需要合并肝切除術(shù)才能獲得根治性切除[8]，但因術(shù)前存在梗阻性黃疸和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致肝功能較差。因此，術(shù)前需聚焦兩個(gè)方面的問(wèn)題：①聯(lián)合肝切除術(shù)是否增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者是否因此獲益；②患者能否耐受肝切除手術(shù)，即術(shù)前需規(guī)劃肝切除的范圍及評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能。第一，2015年膽管癌NCCN指南[9]指出，大范圍肝切除有助于獲得更高的R 0切除率，提高生存率。Nagino et al[10]檢測(cè)HCCA組織發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈和肝中動(dòng)脈受侵犯的幾率分別為88%和54%，故認(rèn)為聯(lián)合肝切除很有必要性。Vander Gaag et al[11]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合肝切除能明顯提高HCCA手術(shù)的R 0切除率和5 a生存率；第二，研究發(fā)現(xiàn)殘肝體積不足和術(shù)前膽管炎是聯(lián)合大范圍肝切除治療HCCA術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全與肝功能衰竭的主要危險(xiǎn)因素[12]。將殘肝分?jǐn)?shù)控制在50%，并有“計(jì)劃性肝切除的治療理念”。有人認(rèn)為術(shù)前行門(mén)靜脈栓塞術(shù)可以增加預(yù)保留肝葉的體積和肝臟儲(chǔ)備功能。

國(guó)外多項(xiàng)研究提示聯(lián)合受累門(mén)靜脈切除重建可顯著提高局部晚期HCCA根治性切除率和長(zhǎng)期生存率。國(guó)內(nèi)對(duì)受累門(mén)靜脈切除重建的觀(guān)點(diǎn)基本已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)肝動(dòng)脈切除重建仍存在爭(zhēng)議。聯(lián)合門(mén)靜脈切除重建并未增加HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。