閆書鳴，王建國，李澤信，游 焜，王 亮，郭鵬威

肝葉切除術(shù)為治療肝臟惡性腫瘤最常用的手段，但處理不慎容易導(dǎo)致大出血。因此，術(shù)中多需阻斷肝門血供[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2，3]，肝臟血流被阻斷再復(fù)流能夠引起機(jī)體產(chǎn)生一系列代謝紊亂，導(dǎo)致肝缺血再灌注損傷，甚至可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)或肝衰竭等嚴(yán)重后果，影響預(yù)后。相關(guān)研究報道[4]，術(shù)后藥物干預(yù)對肝缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。動物模型實(shí)驗(yàn)表明[5，6]，門冬氨酸鳥氨酸注射液能夠減緩缺血再灌注損傷的進(jìn)展，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。本研究旨在研究應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸注射液治療肝癌切除術(shù)患者，對缺血再灌注損傷的保護(hù)作用及安全性，從而為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月～2017年3月于上海東方肝膽醫(yī)院行擇期肝癌切除術(shù)患者101例，男73例，28例；平均年齡為（47.1±7.5）歲。身高（166.1±6.9）cm，體質(zhì)量（61.9±6.7）kg，肝斷面面積（50.6±4.1）cm2，肝門阻斷時間（16.5±3.3）min。診斷符合原發(fā)性肝癌（PLC）規(guī)范化病理診斷指南[7]。入選患者符合肝癌切除術(shù)指征，采用Pringle法阻斷肝門血供，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，無嚴(yán)重呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，入組前未服用過對本研究指標(biāo)有影響的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺等主要器官明顯病變、有肝、膽手術(shù)史、門靜脈主干癌栓等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組50例和試驗(yàn)組51例，兩組性別（x2=1.560，P=0.122）、年齡（t=1.469，P=0.142）、身高（t=1.744，P=0.081）、體質(zhì)量（t=1.745，P=0.081）、肝斷面面積（t=1.874，P=0.061）、肝門阻斷時間（t=1.288，P=0.198）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法 術(shù)后，常規(guī)給予對照組預(yù)防性應(yīng)用抗生素、還原型谷胱甘肽和血漿等護(hù)肝治療；試驗(yàn)組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予門冬氨酸鳥氨酸注射液（武漢啟瑞藥液有限公司）2.5加入生理鹽水250 m l中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 空腹經(jīng)肘部采集靜脈血2 mL，使用GFX105血液分離機(jī)（廣州富一液體分離技術(shù)有限公司）以3000 r/m離心10 min，保留血清，于-80℃低溫冰箱箱保存待檢。采用硫代巴比妥酸法測定丙二醛（MDA，上海信帆生物科技有限公司）；采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶（SOD，上海索寶生物科技有限公司）；采用酶聯(lián)免疫法測定一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素 -1（ET-1，北京方程生物公司）；使用A-5800全自動生化分析儀（美國，貝克曼庫爾特公司）測定血生化指標(biāo)；使用Hemochronr Jr.II型全凝血測定儀（美國ITC公司）測定凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。使用MEK-7300全自動血細(xì)胞分析儀（深圳市普康電子有限公司）測定血常規(guī)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPPS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，對符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清MDA、SOD、NO和ET-1水平比較 治療前，兩組血清MDA、SOD、NO和ET-1 水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組血清MDA和ET-1水平均下降，血清SOD和NO水平上升，但試驗(yàn)組表現(xiàn)明顯好于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組血清MDA、SOD、NO和ET-1水平（±s）比較

表1 兩組血清MDA、SOD、NO和ET-1水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) MDA（μmol/L） SOD（U/mL） NO（μmol/L） ET-1（pg/L）對照組 治療前 50 10.9±1.7 10.1±1.1 23.6±2.7 208.1±24.8治療后 50 7.3±0.9 13.3±1.6 22.5±3.1 216.6±26.8試驗(yàn)組 治療前 51 11.2±1.2 9.7±1.4 32.4±4.5 138.7±17.7治療后 51 5.4±0.6① 18.6±2.3① 37.9±5.7① 115.2±14.3①

2.2 兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)變化的比較 治療前，兩組肝功能指標(biāo)比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者血清膽紅素水平顯著低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表 2）。

2.3 兩組治療前后生命體征指標(biāo)、血常規(guī)和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組治療前，生命體征和血常規(guī)比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，觀察組患者呼吸頻次慢于對照組（P＜0.05，表3），兩組血常規(guī)變化無顯著性差異（P＞0.05，表4）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，也無顯著性差異（P＞0.05，表 5）。

表2 兩組治療前后肝腎功能（±s）比較

表2 兩組治療前后肝腎功能（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) TBIL（μmol/L） ALB（g/L） INR 血肌酐（μmol/L）對照組 治療前 50 18.3±4.8 38.9±5.3 1.1±0.1 94.6±12.9治療后 50 31.3±7.8 29.6±3.8 1.2±0.2 99.4±12.5試驗(yàn)組 治療前 51 19.5±5.3 37.8±5.1 1.1±.0.4 94.1±11.4治療后 51 23.4±7.7① 30.2±3.9 1.2±0.2 95.1±10.9

表3 兩組治療前后生命體征（±s）比較

表3 兩組治療前后生命體征（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) 體溫（℃） 呼吸（次/min） 心率（次/min）對照組 治療前 50 36.9±4.3 22.2±3.1 87.6±12.9治療后 50 36.2±5.1 25.1±3.9 85.9±10.6試驗(yàn)組 治療前 51 36.9±5.4 22.9±3.9 84.3±11.3治療后 51 37.4±4.9 22.5±4.1① 82.4±9.6收縮壓（mmHg）116.2±13.9 113.3±14.3 111.9±15.1 117.5±13.9舒張壓（mmHg）81.1±9.8 79.5±11.4 79.9±10.5 75.3±10.8

表4 兩組血常規(guī)（±s）比較

表4 兩組血常規(guī)（±s）比較

血小板計數(shù)（×109/L）對照組 治療前 50 5.8±0.9 5.1±0.7 128.6±18.9 213.1±25.4治療后 50 6.1±0.8 4.8±0.6 135.0±17.6 204.9±26.4試驗(yàn)組 治療前 51 6.1±0.7 4.9±0.9 124.2±16.4 216.5±24.2治療后 51 6.4±0.7 4.6±0.8 137.9±17.9 209.7±26.3例數(shù) 白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）紅細(xì)胞計數(shù)（×1012/L）血紅蛋白（g/L）

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（%）比較

3 討論

肝臟為機(jī)體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，臨床對于肝臟腫瘤的治療多選擇肝部分切除術(shù)，但術(shù)中容易傷及第三肝門，增加出血風(fēng)險。因此，大部分肝葉切除術(shù)需阻斷肝門[8]。但長時間阻斷肝門能夠引起肝組織產(chǎn)生缺血、缺氧，恢復(fù)血供后過量的氧自由基能夠?qū)е轮孬@血液供應(yīng)的組織細(xì)胞受損，引起肝臟組織的缺血再灌注損傷，造成肝功能紊亂，引起多種病理性改變[9，10]。研究指出，術(shù)后有效的護(hù)肝治療可減輕肝臟缺血再灌注損傷，成為臨床研究的熱點(diǎn)[11]。

門冬氨酸鳥氨酸注射液為臨床新藥，其對心、肝、腎等主要臟器缺血性受損有一定的保護(hù)作用。對離體大鼠肝臟觀察發(fā)現(xiàn)，門冬氨酸鳥氨酸注射液能夠阻止缺血肝臟中性粒細(xì)胞過度聚集，減輕缺血再灌注損傷[12，13]。應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸注射液處理對肝臟術(shù)后缺血再灌注損傷有良好的逆轉(zhuǎn)作用[14]，但對于其內(nèi)在的機(jī)理探討卻并不全面。機(jī)體自身的酶促與非酶促防御系統(tǒng)能夠吞噬自由基的毒性，保持生理平衡，使機(jī)體不受自由基的影響，肝臟缺血再灌注損傷時機(jī)體可刺激氧自由基過度生成。SOD作為一種抗氧化酶，其水平降低會造成機(jī)體對氧自由基的清除能力出現(xiàn)一定程度的下降，導(dǎo)致其代謝產(chǎn)物大量堆積，加劇機(jī)體損傷。氧自由基的過度生成能夠?qū)е聶C(jī)體為過氧化狀態(tài)，刺激中性粒細(xì)胞浸潤，并誘導(dǎo)氧化中間產(chǎn)物大量生成，誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，形成MDA，導(dǎo)致細(xì)胞器膜發(fā)生降解，破壞細(xì)胞完整性，引起機(jī)體對氧自由基的清除能力進(jìn)一步下降，降低SOD活性，加重氧自由基對細(xì)胞的損傷，影響局部組織缺血缺氧狀態(tài)[15，16]。同時有研究發(fā)現(xiàn)[17]，NO和ET-1比例失衡為缺血再灌注損傷的另一個發(fā)病機(jī)制。在病理狀態(tài)下，血管內(nèi)皮功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致NO降低，并促進(jìn)ET-1分泌，造成血管痙攣，加劇局部缺血，NO可增強(qiáng)SOD對氧自由基的清除能力，而ET-1可引起血管收縮，導(dǎo)致缺血缺氧。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清MDA和ET-1水平均下降，而SOD和NO水平相應(yīng)上升，但門冬氨酸鳥氨酸治療組變化幅度更加明顯，說明其可經(jīng)多種途徑改善機(jī)體的缺氧情況，減輕肝臟缺血再灌注損傷。

肝臟缺血再灌注損傷能夠破壞肝組織內(nèi)皮細(xì)胞，引起微循環(huán)異常，進(jìn)一步加劇缺血，阻止肝細(xì)胞再生及修復(fù)，影響肝功能[18]。既往研究證實(shí)[19]，血清ALB能反映肝細(xì)胞的攝取、合成功能，主要用于對肝細(xì)胞損傷的判斷。當(dāng)肝實(shí)質(zhì)受到損傷時，血清ALB水平會隨著受損程度而降低。國外對肝門部膽管癌手術(shù)患者觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者易發(fā)生肝功能衰竭，分析原因可能與膽道引流障礙密切相關(guān)，而膽道引流障礙會引起血清TBIL水平升高[20，21]。INR為反映機(jī)體凝血狀態(tài)的指標(biāo)，在肝葉切除術(shù)后，患者的凝血功能下降。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前血清TBIL和ALB水平正常，而在術(shù)后出現(xiàn)一過性升高或降低，證實(shí)存在肝硬化的肝癌患者在部分肝葉切除術(shù)后發(fā)生了缺血再灌注損傷，經(jīng)治療后以上指標(biāo)均發(fā)生逆轉(zhuǎn)，但以門冬氨酸鳥氨酸治療組為明顯，提示其更有利于缺血再灌注損傷的保護(hù)，增強(qiáng)機(jī)體對氧自由基的清除，確保肝臟正常血供，有利于肝細(xì)胞的自身修復(fù)，從而減輕肝功能受損。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組治療后生命體征及血常規(guī)均無明顯改變，且無嚴(yán)重的不良事件發(fā)生，說明應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸安全性可靠。但由于本研究納入病例數(shù)較少，且觀察時間較短，結(jié)果可能存在一定的偏差，有待更多的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸注射液能夠減輕原發(fā)性肝癌患者術(shù)后肝臟缺血再灌注損傷，保護(hù)肝功能，可能與其能夠提高機(jī)體對氧自由基的清除能力、抑制過氧化反應(yīng)和恢復(fù)肝臟代謝有關(guān)。