劉映川，趙鵬程，游 亭，鄧紅英，薛江鳳

原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性膽汁淤積性疾病，多發(fā)于中年女性。隨著我國(guó)診斷技術(shù)的普及，PBC檢出率呈上升趨勢(shì)[1，2]。由于發(fā)病機(jī)制不明，PBC尚無(wú)特效的治療方法，目前以對(duì)癥治療為主。熊去氧膽酸（UDCA）是治療PBC的首選藥物，可以改善膽汁淤積，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，但仍有相當(dāng)一部分患者服用UDCA后病情無(wú)顯著改善[3]。近年來(lái)，研究顯示，PBC患者普遍存在維生素D缺乏[4]。補(bǔ)充維生素D是否可以緩解PBC患者的臨床癥狀，改善預(yù)后，目前臨床研究較少。本研究采用維生素D補(bǔ)充輔助UDCA治療70例PBC患者，觀察了療效及其對(duì)外周血25-羥基維生素D3【25-（OH）2-D3】和T淋巴細(xì)胞亞群的影響，以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月～2016年4月我科收治的PBC患者70例，男5例，女65例，年齡29～64歲，平均年齡（46.17±8.33）歲；體質(zhì)量 46～72 kg，平均（59.36±10.84）kg；病程1～16年，平均（8.82±1.61）年；Child-Pugh A級(jí)52例，B級(jí)18例；臨床癥狀有乏力44例，皮膚瘙癢32例，腹脹16例，腹瀉21例，腹水15例，黃疸35例，肝腫大12例，脾腫大15例。符合美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)制定的PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心、肺、腎等器官疾??；（2）合并有惡性腫瘤；（3）病毒性、藥物性、酒精性等其他肝??；（4）使用免疫制劑或激素等其他特殊治療；（5）妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組35例和對(duì)照組35例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量、病程、Child-Pugh分級(jí)、臨床癥狀等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或其家屬對(duì)本次研究知曉并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在對(duì)照組，給予UDCA片（河南省輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073318）15 mg·kg-1·d-1，口服；在觀察組，給予 UDCA 聯(lián)合骨化三醇膠丸【德國(guó)（上海）羅氏制藥有限公司分裝，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20100056】0.25 μg口服，3 次 /d。

1.3 臨床檢測(cè) 使用德國(guó)羅氏Moudlow E170型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清25-（OH）2-D3；使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特EPICS-XLⅡ型流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群；采用化學(xué)比色法檢測(cè)血清二胺氧化酶（damine oxidase，DAO，美國(guó)BIOTANG公司）；采用改良酶學(xué)分光光度法檢測(cè)血清D-乳酸（武漢艾美捷科技有限公司）；采用顯色基質(zhì)鱟實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清內(nèi)毒素（廈門鱟試劑試驗(yàn)廠有限公司）；使用日本島津公司LC2010型高壓液相色譜分儀檢測(cè)尿液乳果糖/甘露醇排出比（lactulose/mannitol，L/M）；使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血生化指標(biāo)。

1.4 UDCA應(yīng)答率判定 參考巴黎標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)UDCA治療1年后，血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）≤17.1μmol/L，堿性磷酸酶 （alkaline phosphatase，ALP）≤3倍正常值上限，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）≤2倍正常值上限。參考巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)UDCA治療1年后，ALP較治療前下降40%或恢復(fù)正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，計(jì)量資料以（±s）表示，分別采用 x2檢驗(yàn)和 t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清維生素D和外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化的比較 治療前，兩組血清25-（OH）2-D3水平及外周血CD4+、CD8+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年時(shí)，觀察組血清25-（OH）2-D3水平和CD8+細(xì)胞百分比顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），CD4+細(xì)胞百分比和 CD4+/CD8+比值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表 1）。

2.2 兩組UDCA應(yīng)答率比較 在治療1年時(shí)，觀察組巴黎UDCA應(yīng)答率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但應(yīng)用巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)考核，觀察組UDCA應(yīng)答率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表1 兩組血清維生素D和T淋巴細(xì)胞亞群（±s）比較

表1 兩組血清維生素D和T淋巴細(xì)胞亞群（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)25-（OH）2-D3（ng/m l）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+比值觀察組 治療前 35 19.1±3.2 40.3±7.1 24.1±4.2 1.6±0.3治療后 35 24.5±4.2① 31.8±5.9① 29.0±5.2① 1.1±0.2①對(duì)照組 治療前 35 19.8±3.4 41.2±7.3 23.5±4.1 1.7±0.4治療后 35 20.2±3.6 36.2±6.4 26.3±4.8 1.4±0.3

表2 兩組UDCA應(yīng)答率（%）比較

2.3 兩組腸道屏障功能指標(biāo)變化的比較 治療前兩組血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素和尿液L/M排泄比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組血清ALT、AST、ALP、GGT、TBIL和TBA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表 4）。

表3 兩組腸道屏障功能指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組腸道屏障功能指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) DAO（U/m l） D-乳酸（μg/ml） 內(nèi)毒素（EU/ml） L/M（%）觀察組 治療前 35 4.2±0.7 10.5±1.8 0.8±0.2 11.4±2.1治療后 35 3.5±0.6① 8.2±1.5① 0.5±0.1① 9.1±1.6①對(duì)照組 治療前 35 4.3±0.8 10.8±2.0 0.8±0.2 11.9±2.2治療后 35 3.9±0.7 9.4±1.7 0.6±0.1 10.3±1.9

表4 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表4 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） ALP（U/L）觀察組 治療前 35 104.3±18.9 95.2±17.1 388.4±69.3治療后 35 56.8±10.2① 62.3±11.2① 317.5±57.3①對(duì)照組 治療前 35 106.9±19.2 97.8±17.6 393.1±70.6治療后 35 72.5±13.0 76.9±13.9 355.4±64.2 GGT（U/L）242.1±43.4 165.2±29.8①245.7±43.8 190.3±34.1 TBIL（μmol/L）35.7±6.2 16.4±3.1 37.3±6.5 18.1±3.3 TBA（μmol/L）31.6±7.4 11.9±2.3①33.0±7.7 15.6±2.8

3 討論

UDCA是美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)推薦的治療PBC的一線藥物，可以調(diào)節(jié)內(nèi)源性膽汁分泌，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，清除氧自由基，保護(hù)肝細(xì)胞，延緩病情發(fā)展，在PBC治療中占有重要的地位[8-10]。部分患者在長(zhǎng)期服用UDCA后，未出現(xiàn)UDCA應(yīng)答，肝硬化病情仍未得到有效的控制[11，12]。

維生素D為固醇類衍生物，來(lái)源于食物攝入或皮膚經(jīng)紫外線照射后合成，適量日光浴可以滿足人體對(duì)維生素D的需求。維生素D具有廣泛的生理學(xué)功能，對(duì)免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌、鈣磷代謝等具有一定的調(diào)節(jié)作用。相關(guān)研究顯示，佝僂病、軟骨病、癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病和精神分裂癥等疾病與維生素D缺乏存在一定的聯(lián)系[13-15]。最初維生素D并無(wú)活性，在人體內(nèi)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，形成具有活性的25-（OH）2-D3，在維生素D相應(yīng)結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)下，輸送至靶器官，與維生素D受體作用，發(fā)揮其生理作用。近年來(lái)，維生素D與肝臟疾病關(guān)系受到越來(lái)越多的關(guān)注。PBC患者存在膽汁淤積，引起維生素D吸收障礙，導(dǎo)致外周血25-（OH）2-D3濃度降低[16]。維生素D在肝臟和腎臟經(jīng)兩次羥化后形成25-（OH）2-D3，PBC 患者肝功能損傷，無(wú)法有效吸收維生素D，25-（OH）2-D3隨肝臟病變加劇而降低。25-（OH）2-D3是維生素D在人體內(nèi)主要的存在形式，半衰期長(zhǎng)[17]。本研究顯示，治療1年后觀察組外周血25-（OH）2-D3較治療前顯著提高，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PBC患者服用骨化三醇丸后，維生素D缺乏癥狀顯著改善。本研究所用維生素D補(bǔ)充劑為骨化三醇類似物，是具有最高生理活性的維生素D3代謝物，無(wú)需羥化酶，已具有生物活性，可直接作用于靶器官，相對(duì)于常規(guī)維生素D補(bǔ)充劑，體內(nèi)蓄積少，長(zhǎng)期使用更為安全，適用范圍更廣，對(duì)肝腎功能不全患者也具有良好的作用。PBC是一種自身免疫性疾病，存在細(xì)胞和體液免疫功能異常[18，19]。相關(guān)研究顯示，PBC患者膽管損傷由自身反應(yīng)性CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，CD4+與CD8+比值隨肝臟病變損害加重而升高[20]。本研究顯示，治療后觀察組患者外周血CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值顯著低于對(duì)照組，提示維生素D補(bǔ)充可以在一定程度上增強(qiáng)免疫抑制作用，糾正PBC患者免疫調(diào)節(jié)功能異常。本研究采用巴黎標(biāo)準(zhǔn)和巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估PBC患者對(duì)UDCA的應(yīng)答率，結(jié)果顯示觀察組巴塞羅那UDCA應(yīng)答率顯著高于對(duì)照組，提示維生素D補(bǔ)充可以與UDCA形成直接或間接協(xié)同作用，提高UDCA的治療效果。

腸道屏障功能指腸道防止細(xì)菌、毒素等有害物質(zhì)穿過(guò)腸黏膜進(jìn)入人體內(nèi)其他器官、組織的功能總和。由于肝硬化患者門靜脈高壓等因素的影響，腸黏膜細(xì)胞受損，腸道黏膜通透性增加，腸道屏障功能減退，可能導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素移位增加，引起腸道局部和全身炎癥反應(yīng)，加重肝功能損傷，形成惡性循環(huán)。相關(guān)研究顯示，活性維生素D可以恢復(fù)細(xì)胞緊密連接樣結(jié)構(gòu)，抑制腸道上皮屏障孔道形成，調(diào)節(jié)腸黏膜通透性，維持正常的腸屏障功能[21-23]。本研究顯示，治療后觀察組血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素、L/M比顯著低于對(duì)照組，表明維生素補(bǔ)充可以維持腸黏膜屏障功能的完整性，避免PBC病情進(jìn)一步惡化。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組肝功能指標(biāo)顯著改善，優(yōu)于對(duì)照組，提示維生素補(bǔ)充輔助治療可以延緩病情發(fā)展，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。