龔 怡,付 倩,張 蓓

當(dāng)前，臨床常用的評估肝臟硬化程度的方法包括血清學(xué)指標(biāo)、肝臟彈性成像和肝組織病理學(xué)炎癥分級和纖維化分期等，各有優(yōu)缺點[1]。多層螺旋CT檢查具有無創(chuàng)、可多次進(jìn)行的優(yōu)點。由于CT的空間和時間分辨率都較高，掃描后進(jìn)行三維建模能夠清晰地顯示肝臟各葉輪廓、膽管走向及其與相鄰組織器官的關(guān)系，能滿足對全肝體積進(jìn)行測量的要求[2，3]。肝硬化在發(fā)展過程中最基本的變化就是肝臟體積縮小。本文探討了采用多層螺旋CT檢查肝臟體積對乙型肝炎肝硬化病變程度的量化診斷價值，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年4月～2017年4月我院診治的乙型肝炎肝硬化患者70例，男43例，女27例；年齡為 26～53歲，平均年齡為（44.62±5.23）歲。診斷符合慢性乙型肝炎防治指南的標(biāo)準(zhǔn)，患者有乙型肝炎病史，經(jīng)臨床癥狀和體征、實驗室和影像學(xué)檢查診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽道阻塞性疾病或酒精性肝病。患者簽署知情同意書。

1.2 CT檢查方法 使用Siemens Definition As 64層螺旋CT掃描儀，應(yīng)用非離子型碘比樂注射液，常規(guī)掃描。計算理論肝臟體積（cm3）=613×體表面積（m2）+162.8，體表面積（m2）=0.071×身高（cm）+0.0133×體質(zhì)量（kg）-0.1971。將掃描得到的肝臟CT原始圖像數(shù)據(jù)逐一導(dǎo)入Mimics10.01軟件，根據(jù)肝臟實質(zhì)和肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)灰度的差異，設(shè)定不同的閾值范圍（肝臟實質(zhì)圖像閾值設(shè)定為94～2 900 HU），結(jié)合多重畫筆工具，將每一層CT圖像中的肝臟實質(zhì)提取出來，獲得肝臟實質(zhì)的二維輪廓圖像。利用 Mimics 10.01軟件對二維肝臟實質(zhì)輪廓圖像進(jìn)行三維可視化整合、重建，得到CT肝臟三維空間立體模型，并計算實際CT肝臟體積。

1.3 肝硬化臨床分期 按照患者肝臟功能Child-Pugh分級：分為A級（Child-Pugh評分：5～6分）、B級（Child-Pugh評分：7～9分）和C級（Child-Pugh評分：≥10分）。MELD評分 根據(jù)MELD評分公式進(jìn)行評價，其分值取整數(shù)，分為＜10分、20＞評分≥10和≥20分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型乙型肝炎肝硬化患者肝臟CT掃描圖像見圖1。

2.2 不同肝功能分級的肝硬化患者CT實測體積與理論體積比較 70例肝硬化患者CT實測體積顯著小于理論體積，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

圖1 肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 61歲男性患者，乙型肝炎肝硬化病史15年。多層螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)肝臟體積縮小，脾臟增大，增強掃描肝內(nèi)未見密度增高影

表1 不同肝功能分級患者CT體積與理論體積（±s）比較

表1 不同肝功能分級患者CT體積與理論體積（±s）比較

與理論體積比，P＜0.05

例數(shù) CT體積（cm3） 理論體積（cm3）Child-Pugh分級C級 28 712.07±65.89① 1415.74±126.81 B級 25 832.17±80.46① 1458.29±164.17 A級 17 992.51±299.02① 1498.93±114.39 MELD評分≥20 22 757.83±39.04① 1461.57±65.23 20≥評分≥10 30 813.84±80.97① 1481.19±155.85＜10 18 982.09±281.75① 1482.12±87.26

3 討論

HBV感染容易引起乙型肝炎肝硬化和原發(fā)性肝癌[4]。每年在我國死于慢性乙型肝炎相關(guān)疾病者多達(dá)40多萬[5]。乙型肝炎病毒誘發(fā)原發(fā)性肝癌是通過將病毒基因修飾整合入宿主DNA，從而影響宿主基因組的穩(wěn)定性，經(jīng)過一系列反應(yīng)之后產(chǎn)生致癌融合蛋白。另外，乙型肝炎病毒的多種活性蛋白表達(dá)會在一系列反應(yīng)中起到反式激活作用，比如干擾細(xì)胞內(nèi)部信號傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡和促使基因表達(dá)改變等，其中最為突出的就是HBxAg和HBsAg[6]。肝移植是當(dāng)前治療終末期肝病患者的唯一有效手段，但是因為肝源供應(yīng)不足，并且肝臟移植會引起宿主很多排斥反應(yīng)，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，所以肝臟移植在臨床上的使用有諸多的限制[7]。肝臟病變由慢性乙型肝炎向肝硬化向肝癌發(fā)展，處于中間環(huán)節(jié)的肝纖維化和肝硬化成為研究的重點，越來越多的學(xué)者提出“肝纖維化可能具有可逆性”，因而成為研究攻關(guān)的熱點。

對肝硬化的臨床分期，很長一段時間以來一直是看有沒有出現(xiàn)主要并發(fā)癥。根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，可將肝硬化患者分為代償期和失代償期兩個階段[8]。有人對肝硬化的臨床分期有一些探索性的新觀點，即分為4個階段，第1和第2階段患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，即還停留在代償期肝硬化階段，而第3和第4階段為失代償期，病情發(fā)展快速，也就是有食管胃底靜脈曲張、靜脈曲張出血等并發(fā)癥[9]。這種分期標(biāo)準(zhǔn)的特點是以門靜脈高壓作為判斷的基礎(chǔ)。同時，在同一個階段，患者病情的嚴(yán)重程度不同，仍不能精確地區(qū)分肝硬化的程度。對肝硬化進(jìn)行代償期和失代償期區(qū)分之外，臨床上還是經(jīng)常采用Child-Pugh分級和MELD評分居多，而這兩個分級標(biāo)準(zhǔn)較注重肝臟的功能，而對肝臟的病變形態(tài)卻沒有具體的反映。與之相比，使用影像學(xué)檢查反而能夠更直觀地獲得肝臟形態(tài)和肝臟血流動力學(xué)相關(guān)信息，能夠預(yù)估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和患者預(yù)后[10]。

臨床上，多使用多層螺旋CT平掃和增強掃描，獲得清楚的肝臟形態(tài)資料。近年來，隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，儀器設(shè)備和后處理軟件能力有了顯著的提高，主要表現(xiàn)在顯示肝纖維化和肝硬化程度以及作出診斷的準(zhǔn)確性方面，也有了顯著的提高。使用MSCT進(jìn)行評估慢性乙型肝炎患者肝臟纖維化和肝硬化程度，結(jié)果顯示肝纖維化越嚴(yán)重，全肝體積、左內(nèi)葉體積、右葉體積更小，而尾狀葉體積和脾臟體積與全肝體積比率都變大，其中中晚期肝肝硬化（即METAVIR分期≥F3）的患者CT診斷的敏感度分別是67.3%，特異度是58.6%[11]。對52例肝硬化、41例慢性肝炎和17例正常人進(jìn)行CT增強掃描，發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)異常增強與肝臟纖維化程度呈正相關(guān)關(guān)系，肝臟呈不均勻強化，提示肝臟纖維化程度越嚴(yán)重。另外，可以通過脾臟體積進(jìn)行評估纖維化程度，如有人發(fā)現(xiàn)門靜脈右支前間隙和肝臟硬化分期有很高的相關(guān)性（r=0.683）[12]。采用MSCT和胃鏡檢查判斷食管靜脈曲張情況，發(fā)現(xiàn)MSCT檢查能發(fā)現(xiàn)中重度靜脈曲張，其診斷的靈敏度為92%，特異度為40%，準(zhǔn)確性為75%[13]。在臨床上，早期預(yù)測食管靜脈曲張的存在及其程度具有重要的意義，可在預(yù)防和治療方面做好部署。Child-Pugh評分和MELD評分可能只側(cè)重于肝功能分級，而在評估靜脈曲張程度方面效能較差，因而需要找到彌補措施。對135例肝硬化患者進(jìn)行 MSCT檢查，將其評分分為三組，即15分以下、15～25分和25分以上，與40例健康正常人對比，發(fā)現(xiàn)他們的肝脾體積和門靜脈寬度均有顯著的改變[14，15]。通過CT圖像測量肝臟大小，發(fā)現(xiàn)能夠很好地反映肝臟硬化的程度[16]。使用多層螺旋CT檢查診斷肝臟纖維化程度進(jìn)行的探究發(fā)現(xiàn)，肝臟右葉明顯縮小，尾狀葉則相對增大是其特征，用正常人的肝右葉橫徑和肝尾狀葉橫徑與肝硬化患者進(jìn)行對比，其比值的大小對于診斷肝硬化能夠達(dá)到82%的靈敏度、98%的特異性以及90%的準(zhǔn)確率[17]。國外學(xué)者也證實了該技術(shù)在診斷早期肝硬化方面的作用[18]。在28例健康人和98例不同程度肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)MSCT掃描得到的肝硬化患者的肝臟體積沒有特別明顯的變化，而肝脾比例以及脾臟大小則有明顯的變化了[19]。影響肝臟體積測量的可能因素有肝內(nèi)彌漫性病變和急性肝炎的肝腫大等[20]。本研究排除了CT檢查時影響肝臟體積測量準(zhǔn)確性的因素，而是通過身高和體質(zhì)量等計算出理論肝臟體積，與CT檢查實測的肝臟體積來對比分析，清楚地顯示肝硬化患者肝臟體積的變化。

本研究結(jié)果顯示，28例Child-Pugh C級患者肝臟CT實測體積為（712.07±65.89）cm3，25例B級患者為（832.17±80.46）cm3，17例 A級患者為（992.51±299.02）cm3，均顯著小于理論體積[分別為（1415.74±126.81）cm3、（1458.29±164.17）cm3和（1498.93±114.39）cm3，P＜0.05]；22 例 MELD 評分≥20患者肝臟CT體積為（757.83±39.04）cm3，和30例20＞MELD評分≥10患者肝臟CT體積為（813.84±80.97）cm3，18例MELD評分＜10分患者肝臟CT體積為（982.09±281.75）cm3，均顯著小于肝臟理論體積 [分別為（1461.57±65.23）cm3、（1481.19±155.85）cm3和（1482.12±87.26）cm3，P＜0.05]，表明使用多層螺旋CT檢查，清楚顯示乙型肝炎肝硬化患者的肝臟輪廓、肝臟內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)、脾臟大小和側(cè)枝循環(huán)等，對了解肝硬化程度有極大的幫助。隨著多層螺旋CT技術(shù)越來越成熟并被廣泛應(yīng)用于臨床，后期處理軟件也在不斷開發(fā)和應(yīng)用，讓多層螺旋CT檢查技術(shù)在評估肝硬化程度方面有了廣泛的用途。

采用CT、MRI等影像學(xué)檢查評估肝硬化及其并發(fā)癥的研究還在繼續(xù)[21-24]，并在治療反應(yīng)、手術(shù)效果和預(yù)后方面顯示出優(yōu)越性和廣泛的前景。但本研究尚處于探索階段，臨床病例的選擇還缺乏科學(xué)的入選標(biāo)準(zhǔn)，尤其對Child-Pugh A級患者還缺乏肝活檢檢查證實肝硬化的存在。這些問題還需要進(jìn)一步研究時克服。