于旭彤，蔣秀華，祁婷婷，何欽俊，周福元，陳永鵬，文維群，陳金軍

我國(guó)慢性肝病患者數(shù)量龐大，部分患者進(jìn)展至慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）后，短期預(yù)后差，病死率高[1]。凝血功能指標(biāo)異常在ACLF患者中普遍存在[2]。ACLF患者存在“抗凝”與“促凝”因子不平衡，甚至“促凝”因子占主導(dǎo)地位[3，4]。然而，常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不能反映或預(yù)測(cè)臨床出血或血栓事件發(fā)生情況。2012年肝衰竭診治指南將出血傾向作為ACLF分期診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[5]。目前，有臨床研究描述了肝衰竭患者的出血事件[6，7]，但對(duì)代表出血傾向的微小出血事件的前瞻性觀察研究較少，并且在臨床實(shí)踐中，缺乏針對(duì)肝病患者出血事件評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。本研究根據(jù)目前已成熟應(yīng)用于抗血小板藥物副作用監(jiān)測(cè)的出血事件的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8-11]，分析了ACLF患者包括微小出血在內(nèi)的出血事件發(fā)生率以及不同出血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性，分析了出血與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年6月1日～2017年8月1日南方醫(yī)院感染內(nèi)科肝病中心收治的在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重急性加重[12]患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為慢性乙型肝炎、酒精性肝病和自身免疫性肝?。唬?）血清總膽紅素 ＞3 ULN（51 μmol/L）或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞10 ULN（男性400 U/L，女性300 U/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡小于18歲或大于80歲；（2）合并其他影響膽紅素代謝或凝血功能的疾??；（3）4周內(nèi)服用過(guò)抗凝藥物、血漿輸注、血漿置換；（4）惡性腫瘤；（5）既往接受脾臟切除術(shù)（包括斷流或栓塞術(shù)）或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)、肝移植患者；（6）妊娠；（7）慢性心肺功能不全、慢性腎功能不全或昏迷。按肝臟疾病的嚴(yán)重程度分為三組：非慢加急性肝衰竭組（non-ACLF），即未達(dá)到亞太肝病學(xué)會(huì)（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）發(fā)布的 ACLF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；APASLACLF組，即達(dá)到APASL-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)但未達(dá)到歐洲肝病學(xué)會(huì)（European Association for the Study of the Liver，EASL）發(fā)布的 ACLF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；EASLACLF組，即達(dá)到EASL-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。本研究通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（倫理號(hào)：NEFC-2017-097）。

1.2 出血事件定義與觀察 采用四種出血事件評(píng)估方法評(píng)估出血事件，包括心肌梗死溶栓標(biāo)準(zhǔn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）[8]、開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈策略的全球性研究標(biāo)準(zhǔn)（global use of strategies to open coronary arteries，GUSTO）[11]、出血學(xué)術(shù)研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（bleeding academic research consortium，BARC）[9]和出血學(xué)術(shù)研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）[11，15]。觀察患者在院期間和隨訪90 d出血事件和全因死亡情況。評(píng)估包括（1）問(wèn)診：有無(wú)鼻衄、咯血、牙齦出血、結(jié)膜出血、皮下瘀斑、皮膚出血點(diǎn)、肉眼血尿、血便等；（2）體格檢查：四肢、胸部、腹部、結(jié)膜和口腔黏膜出血點(diǎn)或瘀斑；（3）查閱檢驗(yàn)報(bào)告和醫(yī)療文書(shū)：實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、輸血記錄等；（4）應(yīng)用 TIMI、ISTH、GUSTO、BARC 出血事件定義標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)估。主要研究終點(diǎn)為28 d病死率，次要終點(diǎn)為90 d病死率。通過(guò)電話隨訪或醫(yī)療文書(shū)記錄，確定最終結(jié)局。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 21.0（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析及受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估四種出血評(píng)分與臨床終點(diǎn)的關(guān)系，采用MedCalc 17.9（MedCalc Software，Belgium）對(duì) ROC曲線下面積（the area under the ROC curve，AUC）進(jìn)行配對(duì)Z檢驗(yàn)，采用Log Rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 104例患者進(jìn)入研究，10例患者被排除：服用抗凝藥物（n=3），診斷肝惡性腫瘤（n=1），診斷膽汁淤積性肝?。╪=4），無(wú)觀察數(shù)據(jù)（n=2）。最終94例患者納入本研究，其中1例患者缺失28 d結(jié)局結(jié)果，2例患者缺失90 d結(jié)局結(jié)果。

2.2 三組患者基線資料 三組患者在病因、入院肝性腦病、血紅蛋白、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平等差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組年齡、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分、慢性肝衰竭器官衰竭評(píng)分（chronic liver failure consortium organ failure，CLIF-COFs）[16]、28 d病死率、90 d病死率、白細(xì)胞、血清膽紅素、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、部分凝血酶原時(shí)間（activated partial prothrombin time，APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（prothrombin time international ratio，INR）、D-D二聚體、血小板等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1、表 2）。

表1 三組基線資料（%，±s）比較

表1 三組基線資料（%，±s）比較

Non-ACLF（n=56） APASL-ACLF（n=26） EASL-ACLF（n=12） P值年齡（歲） 38.8±11.3 45.9±12.3 41.6±11.8 0.021病因 0.412乙型肝炎 43（76.8） 20（76.9） 7（58.3）乙肝合并酒精性肝病 6（10.7） 2（7.7） 4（33.3）酒精性肝病 4（7.1） 2（7.7） 1（8.3）自身免疫性肝病 3（5.4） 2（7.7） 0（0.0）入院肝性腦病 1（1.8） 1（3.8） 2（16.7） 0.363 MELD 評(píng)分 12.4±6.4 21.1±5.2 27.7±3.9 0.000 CLIF-COFs 6.6±0.9 8.3±0.7 10.0±0.7 0.000 28 d 死亡 1（1.8） 3（11.5） 3（25.0） 0.013 90 d 死亡 1（1.8） 5（19.2） 7（58.3） 0.000

表2 三組入院實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）比較

表2 三組入院實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）比較

Non-ACLF（n=56） APASL-ACLF（n=26） EASL-ACLF（n=12） P值血紅蛋白（g/L） 127.2±21.1 119.7±19.4 113.0±24.1 0.067白細(xì)胞數(shù)（×109/L） 5.8±1.8 7.3±3.7 8.5±4.3 0.004谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 547.9±558.0 290.3±343.5 476.3±530.7 0.105谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L） 351.2±431.2 232.5±229.0 302.7±283.0 0.402血清總膽紅素（μmol/L） 111.9±123.2 323.1±145.7 480.3±132.8 0.000 PT（s） 15.5±4.4 22.1±3.4 33.2±23.4 0.000肌酐((μmol/L) 74.0±22.6 68.4±18.3 68.5±33.2 0.529 INR 1.4±0.3 2.0±0.3 3.0±0.8 0.000血小板(×109/L) 150.7±74.0 108.4±42.5 94.8±46.5 0.003 D- 二聚體（mg/L） 1.4±4.0 3.6±2.9 4.4±2.1 0.013 APTT（s） 40.0±10.7 63.8±16.0 80.6±23.4 0.000

2.3 四種出血事件評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的出血事件 根據(jù)四種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共有57.6%患者在院期間曾發(fā)生不同程度的出血事件（圖1A），而在42.4%患者未觀察到出血事件。根據(jù)BARC標(biāo)準(zhǔn)，Type 1、Type 2、Type 3、Type 4和Type 5出血事件發(fā)生率分別為52.1%、4.3%、2.1%、0.0%和1.1%；根據(jù)TIMI標(biāo)準(zhǔn)，Minimal、Minor和Major出血事件發(fā)生率分別為57.4%、1.1%和 1.1%；根據(jù) GUSTO標(biāo)準(zhǔn)，Mild、Moderate和Severer出血事件發(fā)生率分別為56.4%、2.1%和1.1%；按ISTH評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，Minor、NMCR和Major出血事件發(fā)生率分別為47.9%、6.4%和5.3%。不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的微小出血發(fā)生率均為最高，ISTH評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)大出血事件的預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)。最常見(jiàn)的出血部位為穿刺瘀斑（52/94）、自發(fā)性皮膚瘀斑（9/94）、鼻衄（8/94）、口腔出血（6/94）、皮膚出血點(diǎn)（4/94）、消化道出血（4/94）、顱內(nèi)出血（1/94）；致死性的出血事件發(fā)生率為1/94；Non-ACLF組出血發(fā)生率為41.1%，顯著低于APASL-ACLF組和EASL-ACLF 組的 76.9%和 100.0%（P＜0.05，表 3）。發(fā)生出血事件患者與未發(fā)生出血事件患者有關(guān)指標(biāo)的比較見(jiàn)表4和表5。

2.4 血紅蛋白下降與出血事件發(fā)生的關(guān)系 患者28 d血紅蛋白下降程度與出血事件發(fā)生無(wú)顯著性相關(guān)（圖1B），發(fā)生出血事件患者與未發(fā)生出血事件患者血紅蛋白下降程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.185）。在11例血紅蛋白下降大于30 g/L的患者，其中2例未觀察到任何出血事件，6例僅觀察到皮膚瘀斑/出血點(diǎn)，1例出現(xiàn)消化道出血，1例顱內(nèi)出血。

2.5 應(yīng)用四種出血事件評(píng)分評(píng)判生存的ROC曲線分析 按不同出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分組，運(yùn)用Kaplan-Meier生存分析比較各組患者的生存情況（圖2 A～D）。無(wú)出血事件者90 d生存率為100%，ISTH評(píng)分對(duì)生存時(shí)間具有較好的區(qū)分能力，而輕微、中度和重度出血患者的中位生存時(shí)間分別為83.9 d、62.2 d和15.2 d；GUSTO評(píng)分為輕微、中度和重度出血患者的中位生存時(shí)間分別為80.1 d、12.5 d 和 13.0 d；TIMI評(píng)分為極輕微、輕微和大出血患者的中位生存時(shí)間分別為79.0 d、4.0 d和13.0 d；BARC評(píng)分為1型、2型、3型和5型患者的中位生存時(shí)間分別為81.4 d、19.0 d、12.5 d和13.0 d。經(jīng)Logrank檢驗(yàn)，四種評(píng)分預(yù)測(cè)90 d生存率存在顯著性差異（P＜0.05）。BARC標(biāo)準(zhǔn)、TIMI標(biāo)準(zhǔn)和GUSTO標(biāo)準(zhǔn)預(yù)判短期生存的AUC分別為0.880（95%CI：0.747～1.000）、0.801（95%CI：0.653～0.94）和 0.841（95%CI：0.697～0.984），顯著低于 ISTH 標(biāo)準(zhǔn)的 0.95（95%CI：0.861～1.000，P＜0.05，圖 2E）。按照ISTH評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，55例（58.5%）患者在住院期間觀察到小出血事件，非-ACLF組小出血事件發(fā)生率為41.1%，顯著低于APASL-ACLF組或EASL-ACLF組的76.9%和100.0%（P=0.000，圖2F）。按照ISTH評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，5例(5.3%）患者在住院期間觀察到大出血事件，非ACLF組大出血事件發(fā)生率為1.8%，與APASL-ACLF組或EASL-ACLF組的11.5%和8.3%無(wú)顯著性相差（P=0.165）。

表3 各組出血事件發(fā)生率（%）

圖1 出血事件發(fā)生情況

表4 出血與未出血人群有關(guān)指標(biāo)（%,±s）比較

表4 出血與未出血人群有關(guān)指標(biāo)（%,±s）比較

無(wú)出血（n=39） 出血（n=55） P值年齡（歲） 36.2±10.1 45.5±11.4 0.000男性 84.6 80.0 0.567乙型肝炎 89.8 85.4 0.726 28 d死亡 0.0 13.0 0.019 90 d死亡 0.0 24.5 0.001

表5 出血與未出血人群實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）比較

表5 出血與未出血人群實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）比較

無(wú)出血（n=39） 出血（n=55） P值PT（s） 15.8±4.9 22.3±8.0 0.000 APTT（s） 43.6±17.0 57.6±21.5 0.001 INR 1.4±0.4 2.0±0.7 0.000血小板（×109/L） 157.3±77.9 113.9±52.3 0.004白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 157.3±77.9 113.9±52.3 0.593 D-D二聚體（mg/L） 1.1±1.6 3.4±4.4 0.002肌酐（μmol/L） 72.9±20.0 70.9±25.4 0.700谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 472.8±465.7 463.8±546.1 0.880谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 305.3±367.1 317.0±373.8 0.933總膽紅素（μmol/L） 137.4±138.2 274.0±199.6 0.000

圖2 出血事件評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系

3 討論

ACLF患者常見(jiàn)穿刺部位皮膚瘀斑等小出血事件。有研究描述了肝衰竭患者出血事件及其與預(yù)后的關(guān)系[7]，但目前尚無(wú)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的出血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肝病患者出血事件及其預(yù)后的報(bào)道。多種出血事件評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛用于行冠脈支架術(shù)后抗凝治療[15，16]的評(píng)估。本研究觀察到ACLF患者出血包括皮膚瘀斑、皮膚出血點(diǎn)、口腔出血、鼻腔出血、消化道出血和顱內(nèi)出血，其中最常見(jiàn)的為穿刺點(diǎn)皮膚瘀斑。

TIMI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要通過(guò)血紅蛋白的下降程度區(qū)分出血事件的嚴(yán)重程度。在肝病患者，膽紅素的升高等多種原因會(huì)引起血紅蛋白下降[17，18]。GUSTO標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)紅細(xì)胞輸注及是否導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂定義出血事件的嚴(yán)重程度。87%患者在輸注紅細(xì)胞后并未出血[7]。GUSTO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)慢性肝病急性加重患者臨床出血事件的區(qū)分能力較低。BARC標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出血的等級(jí)劃分更為細(xì)致，在冠脈介入術(shù)后患者的出血事件評(píng)估中有更好的臨床實(shí)用性[16]。ISTH評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)描述了多種黏膜出血情況。應(yīng)用四種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為判斷患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，ISTH評(píng)分具有最大的ROC曲線下面積。根據(jù)ISTH標(biāo)準(zhǔn)判斷，達(dá)到EASL-ACLF患者出血事件較多，小出血事件更是達(dá)到100%。