董雪蓮，張文均

代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）主要表現(xiàn)為胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、高血壓、高甘油三酯（triglyceride，TG）血癥、低高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）血癥和高血糖[1，2]。與IR密切相關的有非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、肥胖和心血管疾病等[3]。受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP）是基于超聲的振動控制瞬時彈性成像（vibration-controlled transient elastography，VCTE）技術，利用超聲波在傳導過程中不斷的衰減反映出肝臟的脂肪含量[4]，被應用于診斷肝脂肪變[5]。本研究通過橫斷面調查探討了健康體檢成人肝臟CAP值變化及其與MetS發(fā)生的關系，為MetS的早期預警和防治提供新策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月～2017年9月在我院行健康體檢的成人，MetS及其組分的診斷依據(jù)2007年亞太地區(qū)NAFLD診療指南[6]，以下五條至少滿足三條或以上者被診斷為MetS：（1）肥胖（BMI≥25 kg/m2）和（或）腹型肥胖[腰圍（waist circumference，WC）男性≥90 cm，女性≥80 cm]；（2）高 TG 血癥，TG≥1.7 mmol/L；（3）低 HDL-C 血癥：HDL-C＜1.03 mmol/L（男），＜1.29 mmol/L（女）；（4）高血壓，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥130 mmHg和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥85 mmHg，或此前已被診斷為高血壓并接受藥物治療；（5）高血糖，空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥5.6 mmol/L或此前已被診斷為2型糖尿病并接受藥物治療。排除標準：存在引起脂肪肝的特殊疾病，如過量飲酒（男性 ＞20 g/d，女性 ＞10 g/d）、服用某些藥物（如雌激素、他莫昔芬、胺碘酮、丙戊酸鈉等）、全胃腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病等；存在NAFLD以外的其他肝臟疾病，如乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等；肝臟惡性腫瘤；存在FibroScan檢查的禁忌證（如妊娠、腹水、右上腹皮膚破損等）；FibroScan測量失敗或無效測量。在2239例體檢者中，發(fā)現(xiàn)存在MetS 662例，另1577例為健康人。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有研究對象簽署了知情同意書。

1.2 檢測方法 使用FibroScan（502機型，M型探頭，法國Echosens公司）行肝硬度測量（LSM，單位為kPa）；肝脂肪變定量測定值以CAP值表示，單位為dB/m。依據(jù)法國Sasso et al多中心研究結果，將CAP值分為4級：即CAP＜238 dB/m（無肝脂肪變）、238～258 dB/m（輕度肝脂肪變）、259～291 dB/m（中度肝脂肪變）、≥292 dB/m（重度肝脂肪變）。

1.3 統(tǒng)計分析方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組男性、年齡、吸煙和飲酒比例比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1），而BMI、WC、SBP和DBP比較有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.001，表 2）。

表1 兩組一般資料（%，±s）比較

表1 兩組一般資料（%，±s）比較

例數(shù) 男性 年齡（歲） 吸煙 飲酒健康人 1577 376（3.8） 56.2±7.4 345（21.9） 271（17.2）MetS 662 164（24.8） 58.1±6.5 129（19.5） 112（16.9）x2 0.875 0.845 0.912 0.954 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組 BMI、WC、SBP 和 DBP（±s）比較

表2 兩組 BMI、WC、SBP 和 DBP（±s）比較

DBP（mmHg）健康人 1577 22.1±2.9 78.9±6.7 128±17 76±9 MetS 662 25.5±1.4 85.3±7.1 139±16 87±5 x2 20.366 17.916 14.974 12.832 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001例數(shù) BMI（kg/m2）WC（cm）SBP（mmHg）

2.2 兩組實驗室和FibroScan檢查指標比較 兩組FPG、TG、TC、HDL、LDL、TBIL、ALT、AST、LSM 和 CAP比較有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.001，表3和表4）。

表3 兩組血脂和血糖水平（mmol/L，±s）比較

表3 兩組血脂和血糖水平（mmol/L，±s）比較

例數(shù) FPG TG TC健康人 1577 5.3±0.4 1.2±0.5 4.7±0.8 MetS 662 6.2±0.1 2.0±0.6 5.1±0.5 x2 23.577 24.747 6.992 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 HDL-C 1.6±0.1 1.2±0.2 14.979＜0.001 LDL-C 2.1±0.3 2.7±0.4 5.371＜0.001

表4 兩組 ALT、AST、LSM 和 CAP（±s）比較

表4 兩組 ALT、AST、LSM 和 CAP（±s）比較

CAP（dB/m）健康人 1577 36.5±3.1 33.4±5.8 4.2±0.1 213.1±24.3 MetS 662 102.3±4.7 125.3±7.6 6.6±0.2 269.4±30.2 x2 -0.063 -9.024 -6.145 -11.031 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001例數(shù) ALT（U/L）AST（U/L）LSM（kPa）

2.3 影響MetS發(fā)生的多因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)BMI、WC、血壓、空腹血糖、血脂和CAP是影響MetS發(fā)生的獨立危險因素（表5）。

表5 影響MetS發(fā)生的Logistic分析

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)在排除了混雜的其他因素之后CAP與BMI關系密切[7-10]。一項對272例NAFLD患者進行CAP評估其肝臟脂肪含量發(fā)現(xiàn)，CAP與BMI之間高度相關[11]。關于CAP值的研究在一組沒有明確患有慢性肝病的患者中進行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，腰臀比（WHR）、BMI以及年齡會對CAP值造成影響，其中影響最大的是BMI[12]。正常體質量的人發(fā)生慢性肝病的概率是15.3%，肥胖人群的概率可以達到74.7%[13]。本研究結果顯示，男性、吸煙、飲酒和年齡不是影響MetS發(fā)生的獨立因素，而BMI、WC、SBP和DBP在健康人與MetS組之間比較有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。

代謝綜合征和肥胖導致的肝臟損傷會表現(xiàn)為NAFLD[14]。因為血脂異常、肥胖、2型糖尿病，以及代謝異常等都會加重NAFLD的病情。同時，該疾病也會導致胰島素抵抗，是一個相互促進的過程[15]。在慢性肝病患者中將近七成患者會并發(fā)代謝綜合征，個體肝酶升高明顯，血糖水平較正常人升高，同時慢性肝病患者還會出現(xiàn)胰島素抵抗，穩(wěn)態(tài)胰島素評估模型胰島素抵抗（homeostasis model assessmentinsulin resistance，HOMA-IR）指數(shù)比非NAFLD 組水平升高2.5倍[16]。本研究結果顯示，F(xiàn)PG、TG、TC、HDL、LDL、ALT、AST、LSM 和 CAP 在健康人與 MetS組之間比較有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.001），提示IR和糖脂肪代謝出現(xiàn)混亂與NAFLD有密切的關系。在臨床上，為了能夠將CAP測量值的意義得到更好的解釋，同時進行血清學指標、人體學和CAP值的檢測是非常必要的。

超聲波在組織傳播的過程中經(jīng)過脂肪時會根據(jù)脂肪的厚度發(fā)生一定的衰減。所以，能夠利用這一特性來診斷脂肪肝?；诔暡ǖ乃p原理定義CAP參數(shù)，即捕獲聲波反射頻信號，在操作過程中使用的是3.5 MHz的超聲探頭。隨著肝臟脂肪的病變程度加重，CAP值會隨著增大。在正常情況下，脂肪的衰減系數(shù)是175～630 dB/m。LSM的測量區(qū)域相同于CAP，只有當前者的測值有效的時候才會行CAP值采集。所以，通過VCTE技術能夠確保自動獲得CAP值，這是CAP能夠無創(chuàng)定量診斷的基礎。使用法國Echosens公司生產(chǎn)的FibroScan502超聲診斷儀，接受檢查的患者右手抱頭仰臥在床，一般在第7～9肋間隙取右側腋中線和腋前線作為測量點區(qū)域[17]。將耦合劑涂在M探頭上緊貼患者肋間，測量過程中M探頭垂直于皮膚表面，避開大血管結構，成功測量次數(shù)要超過10次之后，系統(tǒng)會自動取中位數(shù)作為CAP值，測量值的四分位間距(interquartile range，IQR）和中位數(shù)的比值（IQR/med）小于30%就叫做有效測量，有限測量數(shù)值應超過測量總次數(shù)的50%[18]。有研究顯示，基線無MetS的120例健康人，在相隔至少3個月后進行全面復查，結果25例（20.8%）發(fā)生MetS。研究發(fā)現(xiàn)患者BMI、SBP、DBP、TG、TC和 CAP是影響 MetS發(fā)生的獨立危險因素。研究表明過多的FFA被肝細胞吸收之后會使線粒體被氧化，負荷增大，促進脂肪酸堆積。另外，胰島素抵抗導致血液胰島素水平過高也會增加脂肪酸的合成，而肝細胞失去了正常的清除能力，導致肝臟脂肪堆積更嚴重。慢性肝病患者一般都會并發(fā)血脂代謝紊亂，主要表現(xiàn)為清除脂蛋白能力減弱，體內HDL-C下降，LDL-C和血清TG會增高[19]，后兩者與CAP關系密切，能夠體現(xiàn)脂代謝功能的異常[20]。大部分慢性肝病患者都會出現(xiàn)血脂代謝異常。所以，我們可以得出結論認為CAP值能夠很好地用于評估代謝綜合征患者的嚴重程度，其值升高越明顯，脂肪肝越嚴重。CAP值還與高血壓、糖尿病有明顯的相關性。未來的研究方向是如何利用CAP這個定量指標來對慢性肝病患者的代謝能力進行評估。在慢性肝病患者中，肥胖、IR、代謝綜合征的發(fā)生率越來越高，可以通過CAP這一定量診斷技術來隨訪NAFLD患者或代謝綜合征患者，CAP值的變化可能提示脂肪肝或代謝綜合征的進展或好轉。在體檢人群中確定什么樣的人需要行CAP檢測，并對篩查出的人群進行跟蹤隨訪，將具有非常重要的意義。