黃嬌鳳，林蘇，王明芳，黃映芳，熊美連，朱月永

近年來，慢性乙型肝炎（CHB）合并非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的患病率逐漸增多，但HBV感染與NALFD發(fā)生之間的關(guān)系目前仍然不明確。有研究認為，CHB患者合并NAFLD只與代謝因素有關(guān)[1，2]，但也有人認為，HBV X蛋白能夠誘導脂肪肝的發(fā)生[3，4]。既往多數(shù)研究主要集中在脂肪肝對抗病毒治療的影響，而抗病毒治療后對脂肪肝有什么影響相關(guān)研究卻甚少。如果能夠證明在乙型肝炎病情被控制后能夠改變脂肪肝的嚴重程度，當然也是一舉兩得的獲益。由于診斷脂肪肝的金標準為肝臟穿刺，而反復肝穿刺在臨床上難以實現(xiàn)。磁共振質(zhì)子波普成像（1H-proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）和受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP）是目前無創(chuàng)測定肝脂肪含量的新方法。有研究表明1H-MRS評估肝脂肪含量的靈敏度和特異度均高于CAP，因此1H-MRS對肝臟脂肪變性的診斷最接近于肝組織病理學檢查[5-7]。本研究通過比較25例CHB患者接受恩替卡韋治療前后各指標及1H-MRS檢查結(jié)果的變化，進一步探討了抗病毒治療對CHB患者NALFD的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性隊列研究，已通過福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者入組時簽署知情同意書。研究納入2012年～2013年住院的CHB合并NALFD患者，CHB的診斷符合2010年中華醫(yī)學會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的診斷標準。NAFLD的診斷參照2006中華醫(yī)學會肝病學分會制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[10]。排除標準：已應(yīng)用其它抗病毒藥物治療的CHB患者、酒精、藥物、毒物、代謝、自身免疫或其他嗜肝病毒感染所致肝功能損害者，排除妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 給予恩替卡韋（博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司）0.5 mg口服，1次/d，治療觀察96 w。

1.3 人體學指標測定 訓練一名專業(yè)醫(yī)師測量人體學指標，主要包括身高、體質(zhì)量、腰圍和臀圍，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI=體質(zhì)量/身高2）和腰臀比（腰臀比=腰圍/臀圍）。腰圍在肋骨下緣和髂前上棘中點水平測量，臀圍在股骨粗隆水平面測量。

1.4 生活方式調(diào)查 采用自行設(shè)計的健康問卷調(diào)查表調(diào)查，問卷內(nèi)容是基于臨床實踐并結(jié)合閱讀文獻基礎(chǔ)上反復修訂而成，由統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員進行面對面調(diào)查。內(nèi)容包括：性別、年齡、飲食、運動、吸煙、飲酒、既往疾病史等。問卷指標量化原則：吸煙：經(jīng)常（＞20支 /d）=2，偶爾（0～20 支 /d）=1，從不 =0；飲酒：經(jīng)常（乙醇攝入量≥140 g/w）=2，偶爾（140＞乙醇攝入量≥70g/w）=1，從不或少量（乙醇攝入量＜70g/w）；運動：經(jīng)常（＞3次 /w）=2，偶爾（0～3 次 /w）=1，從不 =0；零食：經(jīng)常 =2，不經(jīng)常 =1，偶爾 =0；睡前加餐：經(jīng)常=2，偶爾=1，從不=0；高脂飲食：經(jīng)常=2，不經(jīng)常 =1，偶爾 =0；每日主食量：（＞5 兩）=2，（3～5 兩）=1，（＜2 兩）=0；三餐分配 =2，兩餐 =1，一餐 =0；進食快慢：（＞15 min/餐）=0，（10～5 min/餐）=1，（＜10 min/餐）=2。

1.5 臨床檢測與檢查 采用化學發(fā)光法檢測血清HBV標志物（美國雅培公司i2000免疫分析儀及其配套試劑）；采用PCR法定量測定血清HBV DNA（羅氏 Light Cycler 480檢測儀，深圳匹基生物工程股份有限公司試劑盒，檢測靈敏度為500 IU/mL）；采用羅氏公司檢測盒及P800全自動生化分析儀測定血生化指標。

1.6 1H-MRS檢查 使用SIEMENS MAGNETOM Verio 3.0 T磁共振成像儀，16通道體部相控陣線圈，應(yīng)用呼吸門控技術(shù)[9]。禁食大于4 h，以減少胃腸蠕動產(chǎn)生的偽影對影像的影響。掃描前，行呼吸訓練。掃描序列主要有：快速自旋回波橫斷面、三維定位相掃描、冠狀面和矢狀面T2WI和單體素點分辨選擇波譜。根據(jù)T2WI圖像，把感興趣區(qū)（region of interest，ROI）放在肝右葉兩個不同的部位，挑選實質(zhì)較多的部分，但避開病灶、大血管和大膽管。對同一部位的ROI采集2次，一次有水抑制，一次無水抑制。在全部MRI掃面前，均行手動勻場調(diào)節(jié)和自動預(yù)掃描。采集的原始數(shù)據(jù)在后臺自帶軟件包處理，得到水和脂類物質(zhì)等在波譜中的位置。通過抑制水序列的脂峰下面積（Al）/無抑制水序列的水峰下面積（Aw）×100%獲得脂水比（lipid-water ratio，LWR）。

1.7 肝穿刺活檢 患者簽署知情同意書。在彩超引導下，使用日本日醫(yī)有限公司提供的16 G Tru-cut活檢針進行快速穿刺，組織標本長度大于2 cm，用10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，行HE、Masson和網(wǎng)織纖維染色，由兩名病理科醫(yī)生進行獨立診斷。參照2010年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的標準進行肝組織炎癥分級（G）和纖維化分期（S），同時參照2006中華醫(yī)學會肝病學分會制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[10]行肝脂肪變性程度判定，即F0為肝細胞脂肪 變＜5%；F1為肝細胞脂肪變在5%～30%；F2為肝細胞脂肪變性在31%～50%；F3為肝細胞脂肪變在51%～75%；F4為肝細胞脂肪變在75%以上。肝細胞脂肪變在F1以上者診斷為非酒精性脂肪性肝病。

1.8 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，分別采用配對t檢驗、方差分析和x2檢驗。P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 在25例CHB患者中，男20例，女5例；平均年齡（42.96±8.03）歲。經(jīng)肝組織病理學檢查，肝脂肪變性≥F1者16例（64.0%）。經(jīng)肝組織病理學檢查診斷的不同肝脂肪變患者MRS檢測獲得的 LWR 有顯著差異（P＜0.001，表1、圖1）。

2.2 治療前后各指標的變化 在治療96 w，21例（84.0%）患者達到完全病毒學應(yīng)答（HBV DNA＜500IU/ml），4例未達到病毒學應(yīng)答者中1例為原發(fā)性無應(yīng)答（后期加用阿德福韋酯），另外3例為依從性差自行停藥。16例CHB合并脂肪肝患者血清HBsAg、HBV DNA 和 TG 水平明顯降低（P＜0.05），9例未合并脂肪肝患者血清 HBsAg、HBeAg、HBV DNA、GGT、TCH水平顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 2）。

表1 不同肝脂肪變患者LWR（±s）比較

表1 不同肝脂肪變患者LWR（±s）比較

病理學脂肪變 例數(shù)（%） LWR F0 9（36.0） 0.93±0.45 F1 5（20.0） 1.93±1.59 F2 8（32.0） 5.70±4.05 F3 2（8.0） 12.45±2.87 F4 1（4.9） 16.07

圖1 肝組織病理學表現(xiàn) （HE，100）

2.3 抗病毒治療對脂肪肝的影響 根據(jù)治療前后LWR差值將25例CHB患者分成3組（參考LWR差值標準差確定組距）：LWR差值＜-2.0%為脂肪肝變重組，-2.0%≤LWR差值＜2.0%為脂肪肝不變組，LWR差值≥2.0%為脂肪肝改善組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除腰臀比變化大（P＜0.05）外，其余指標變化的差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 3）。

2.4 生活方式對脂肪肝的影響 25例患者生活習慣得分見表4，分析發(fā)現(xiàn)每日主食量對脂肪肝的影響比較大（P＜0.05），即每日主食量大者會加重脂肪肝，其他生活方式未顯示出對脂肪肝有有統(tǒng)計學意義的影響（P＞0.05，資料未列出）。

表2 CHB合并脂肪肝與未合并脂肪肝患者各指標（±s）變化的比較

表2 CHB合并脂肪肝與未合并脂肪肝患者各指標（±s）變化的比較

合并脂肪肝（n=16） P 未合并脂肪肝（n=9） P治療前 治療后 治療前 治療后BMI（kg/m2）25.6±2.2 25.5±2.7 0.77 21.2±2.1 21.2±1.2 0.87腰臀比 0.9±0.1 0.9±0.1 0.64 0.9±0.2 0.9±0.2 0.9 TBIL（μmol/l） 15.4±11.3 16.0±8.5 0.59 78.2±122.0 19.0±14.6 0.15 ALT（U/L） 96.4±116.1 51.1±36.8 0.13 349.1±554.1 37.1±15.3 0.13 AST（U/L） 51.1±33.8 40.4±20.7 0.19 216.2±268.4 32.8±9.4 0.08 GGT（U/L） 72.6±84.7 41.9±21.2 0.13 113.6±88.7 42.2±35.2 0.006 TCH（mmol/l） 5.1±1.0 4.7±0.4 0.13 4.9±0.9 4.2±0.6 0.02 TG（mmol/l） 1.7±1.0 1.2±0.4 0.03 1.3±0.3 1.1±0.3 0.09 LDL-C（mmol/l） 3.3±0.8 3.1±0.6 0.29 3.1±0.9 2.8±0.6 0.21 HDL-C（mmol/l） 1.7±1.2 1.7±2.0 0.32 0.9±0.5 1.0±0.4 0.18 UA（μmol/l） 372.1±113.9 379.7±112.7 0.23 335.6±105.0 359.1±84.1 0.3 GLU（mmol/l） 5.1±1.3 5.6±0.3 0.08 5.4±1.3 5.3±0.3 0.97 HBsAg（lgIU/ml） 3.8±0.5 3.3±0.6 0.0001 3.8±0.6 3.3±0.4 0.009 HBeAg（lgIU/m l） 0.8±1.6 0.5±1.4 0.09 2.3±1.0 0.9±1.2 0.003 HBV DNA（lgIU/ml） 5.5±1.7 3.3±1.2 0.002 6.3±2.2 2.7±0.1 0.001 LWR（%） 6.0±5.2 8.7±9.7 0.15 0.9±0.4 1.4±0.8 0.21

表3 三組患者各指標差值（±s）比較

表3 三組患者各指標差值（±s）比較

變重組（n=8） 不變組（n=13） 改善組（n=4） F P HBV DNA（lgIU/ml） 3.27±2.05 2.66±2.38 1.50±2.79 0.76 0.48 HBsAg（lgIU/ml） 0.61±0.51 0.42±0.40 0.56±0.16 0.61 0.55 HBeAg（lgIU/m l） 0.90±1.15 0.76±0.93 0.11±0.26 0.99 0.39 BMI（kg/m2）0.13±1.24-0.25±1.24 0.81±1.18 1.18 0.32腰臀比 -0.002±0.02 -0.05±0.02 0.05±0.05 5.80 0.01 TCH（mmol/l） 0.02±0.65 0.65±0.69 -0.73±1.05 2.41 0.11 TG（mmol/l） 0.56±1.03 0.17±0.28 0.52±0.46 1.06 0.36 LDL-C（mmol/l） -0.16±0.45 0.36±0.60 0.38±0.53 2.57 0.10 HDL-C（mmol/l） -0.07±0.18 -0.09±0.31 -2.08±4.09 2.87 0.08 UA（μmmol/l） -12.08±29.48 -16.15±54.57 -6.88±12.28 0.07 0.93 GLU（mmol/l） -0.19±1.27 -0.14±1.29 0.97±0.16 0.78 0.47

表4 不同習慣得分患者占比（%）

3 討論

目前，無創(chuàng)評估脂肪肝的方法主要有1H-MRS檢測和受控衰減參數(shù)，而1H-MRS代替肝穿刺病理學診斷肝脂肪變性準確性更高、更靈敏[6，7，11]。本研究發(fā)現(xiàn)1H-MRS檢查獲得的LWR能較準確地判斷肝脂肪變性，與既往研究報道一致[7]。盡管部分文獻認為 LWR＞5.8%可診斷脂肪肝[12，13]，然而本研究以肝穿刺為金標準，發(fā)現(xiàn)LWR＞1.92%即可診斷F1以上的脂肪肝，與曹代榮等[14]報道相符。

大約29.6%CHB患者存在不同程度的脂肪肝[15]，而本組CHB合并NAFLD達64.0%[116，17]。CHB合并NAFLD患者肝脂肪變性的嚴重性與肝纖維化呈正相關(guān)，且脂肪變性加重亦伴隨著肝纖維化的進展[18-20]。有研究認為肝脂肪變性影響抗病毒治療CHB患者的療效[21]，可能與脂肪變性導致藥物與細胞的有效接觸面積下降有關(guān)。另一方面，抗HBV治療是否能夠改善NAFLD，目前相關(guān)研究甚少。我們應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療，大多數(shù)患者獲得病毒學應(yīng)答，而脂肪肝并沒有獲得同樣的改善，說明核苷類抗病毒治療對于肝脂肪變性似乎并無顯著的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝改善的患者存在腰臀比下降，提示脂肪肝的改善與人體學參數(shù)的變化關(guān)系更大。

我們研究的優(yōu)點主要有，屬于前瞻性隊列研究，研究方向新穎，抗病毒治療對NAFLD的影響目前尚無文獻報道。本研究也存在一些不足，如研究納入病例數(shù)過少、單純應(yīng)用1H-MRS評估NAFLD不能區(qū)分脂肪性肝炎與單純性脂肪肝，也無法分辨肝纖維化的嚴重程度。