索才讓杰，王 云

（青海省人民醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810000）

外科手術(shù)圍術(shù)期因拔出導(dǎo)管、受到疼痛等刺激，患者機(jī)體交感腎上腺素興奮，導(dǎo)致心率加快、血壓升高，增加了圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率[1]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，分布半衰期為6 min，消除半衰期約為2 h，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)和降低最低肺泡有效濃度的作用[2]。有研究指出，右美托咪定可降低圍術(shù)期患者心血管反應(yīng)[3]，但其是否能降低心血管事件發(fā)生率并未形成統(tǒng)一結(jié)論，部分學(xué)者認(rèn)為右美托咪定可增加術(shù)中心血管事件發(fā)生率[4]。本研究中探討了右美托咪定對(duì)糖尿病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心血管事件的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為糖尿??；年齡≥18周歲；無(wú)心臟起搏器；無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；術(shù)前3個(gè)月未使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物或β－受體阻斷劑；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高滲綜合征或糖尿病酮癥酸中毒；合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病；哺乳期或妊娠期；未完成本研究。

病例選擇與分組：選取我院2015年1月至2017年1月收治的行全身麻醉非心臟手術(shù)的糖尿病患者82例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各41例。觀察組中，男22例，女 19例；年齡 18～79歲，平均（48.19±5.23）歲；糖尿病病程1～12年，平均（7.12±1.31）年；腹部手術(shù)29例，下肢手術(shù)12例。對(duì)照組中，男23例，女18例；年齡 18～78歲，平均（47.73±5.26）歲；糖尿病病程 1～12年，平均（7.43±1.57）年；腹部手術(shù)26例，下肢手術(shù)15例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁水，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，建立外周靜脈通路病監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)，局部麻醉后有創(chuàng)中心靜脈穿刺置管和動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量血壓。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格為每支 2 mL ∶0.2 mg），負(fù)荷劑量為 0.25 μg／kg，以 0.2 μg ／（kg·h）的速率持續(xù)泵注至術(shù)畢前 30 min。對(duì)照組患者泵注等容量0.9%氯化鈉注射液。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚注射液（Corden Pharma S.P.A.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20130535，規(guī)格為每支 20 mL∶200 mg）1.0～1.5 mg／kg；咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格為每支3 mL∶15 mg）0.04 mg／kg；枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格為每支75μg∶1mL）0.3～0.5 μg／kg；羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格為每支5 mL∶50 mg）0.6～0.8 mg／kg，氣管插管術(shù)后行機(jī)械通氣，調(diào)整通氣頻率為 12次 ／分，潮氣量為 8～10 mL ／kg，呼吸比為 2 ∶1。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～8mg／（kg·h），符合吸入七氟醚0.5～1.0 MAC，按需靜脈注射羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）為40～60。若患者術(shù)中出現(xiàn)心血管事件，則靜脈注射去氧腎上腺素、烏拉地爾、阿托品治療，術(shù)畢送入重癥監(jiān)護(hù)室觀察治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)紊亂情況和心血管事件發(fā)生情況，以及術(shù)后心率變異性情況和心血管事件發(fā)生率。血流動(dòng)力學(xué)紊亂標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）＜90 mmHg或＞180 mmHg或血壓波動(dòng)超過(guò)術(shù)前30%以上；心率（HR）＜50次／分或＞100次／分。心血管事件：包括低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、非致命性心絞痛。心率變異性情況（HRV）：術(shù)后1 d和2 d行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)HRV情況包括每5 min R－R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、全部竇性R－R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）和正常相鄰R－R間期差值均方根（RMSSD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表4。

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)紊亂情況比較[例（%），n＝41]

3 討論

糖尿病和心血管疾病的發(fā)病人群主要為中老年人，其病情、并發(fā)癥、病死率和致殘率等均與年齡和病史表現(xiàn)出正相關(guān)[5]。糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因?yàn)樾难懿l(fā)癥，75%～80%的糖尿病患者死于心血管疾病[6]。隨著人口老齡化的逐漸加劇，中老年人群手術(shù)日益增多，由于患者多存在不同程度的生理功能和心理功能減退，在手術(shù)、精神心理壓力、創(chuàng)傷等多重應(yīng)激情況下自主神經(jīng)功能紊亂、心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生率增高，加之糖尿病患者自身疾病導(dǎo)致的心血管并發(fā)癥發(fā)生率也較高，糖尿病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率也居高不下，對(duì)患者生存狀況產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[7]。外科手術(shù)中誘導(dǎo)給予右美托咪定能有效調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的張力和均衡性，幫助穩(wěn)定心血管功能，改善患者全身麻醉恢復(fù)期狀況[8]。

表2 兩組患者術(shù)中心血管事件發(fā)生情況比較（n＝41）

表3 兩組患者術(shù)后HRV情況比較（±s，n＝41）

表3 兩組患者術(shù)后HRV情況比較（±s，n＝41）

組別 SDANN SDNN RMSSD觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)后1 d 83.33±20.56 70.05±18.89 2.186 0.039術(shù)后2 d 45.18±14.49 25.55±14.47 2.801 0.006術(shù)后1 d 90.42±21.41 77.60±22.55 2.435 0.029術(shù)后2 d 76.82±20.06 63.35±18.92 2.059 0.043術(shù)后1 d 40.07±15.56 33.32±14.41 2.573 0.011術(shù)后2 d 33.35±12.61 22.65±10.95 2.377 0.033

表4 兩組患者術(shù)后心血管事件發(fā)生情況比較[例（%），n＝41]

右美托咪定作為臨床中常用的麻醉輔助藥物，主要對(duì)脊髓、腦產(chǎn)生作用，抑制神經(jīng)元放電，進(jìn)而抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，早期在臨床用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者的鎮(zhèn)靜[9]。本研究中，觀察組全身麻醉誘導(dǎo)中使用右美托咪定，較對(duì)照組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定，術(shù)中和術(shù)后心血管事件發(fā)生率顯著降低。這是由于右美托咪定通過(guò)高選擇激動(dòng)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周的α2腎上腺素能受體，降低血漿中皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素的濃度，進(jìn)而降低應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的心率和血壓，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]。其次，人體迷走神經(jīng)疑核和背核是副交感神經(jīng)重要的發(fā)源地，這些區(qū)域的活動(dòng)被延髓孤束核直接控制，由于孤束核內(nèi)富含豐富的腎上腺素能受體，右美托咪定與其結(jié)合后能增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)，降低心肌環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的生成和 L型鈣通道電流，從而延長(zhǎng)心肌的有效不應(yīng)期和復(fù)極化[11]。右美托咪定能在心肌再灌注早期抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔（mPTP）的開(kāi)放，并激活線粒體三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀通道，進(jìn)而保護(hù)心肌，因而糖尿病患者行外科手術(shù)時(shí)全身麻醉狀態(tài)下給予右美托咪定能緩解應(yīng)激反應(yīng)，確保心臟等臟器的供需氧平衡，降低心肌缺血等心血管事件的發(fā)生率[12]。HRV是指逐次心搏間的微小差異，是心血管功能受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)所致，能反映出自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系和活性[13]。因而HRV分析能對(duì)心臟交感－迷走神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的均衡性、緊張性和對(duì)心血管功能的影響進(jìn)行定量評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d和術(shù)后2 d，觀察組患者的 SDANN，SDNN，RMSSD均高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。這可能因患者經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷后長(zhǎng)期神經(jīng)激素系統(tǒng)持續(xù)激活，影響了心臟β受體的調(diào)節(jié)功能，降低了心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心功能的調(diào)節(jié)和支持作用[14]。

綜上所述，右美托咪定能緩解糖尿病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化，降低圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率，可在臨床推廣。