杜 燕，趙澤宇 ，唐 濤，茍遠(yuǎn)濤

（四川省八一康復(fù)中心，四川 成都 611135）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是治療股骨頭缺血性壞死、強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)炎及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的主要方法[1]，能緩解患者臨床癥狀、改善髖關(guān)節(jié)及軀干與肢體的協(xié)調(diào)功能，手術(shù)的安全性亦有較大提升。出血為THA最常見并發(fā)癥，尤其初次行THA患者圍術(shù)期出血量可高達(dá)1 500 mL[2]，而輸血率則接近四成之高，不僅增加患者感染風(fēng)險，阻礙切口愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也令其生命安全遭受巨大威脅。隨著氨甲環(huán)酸等抗纖溶劑在骨科大型手術(shù)的廣泛應(yīng)用[3]，其抑制THA圍術(shù)期出血的臨床效果已獲得多數(shù)醫(yī)師認(rèn)同，但氨甲環(huán)酸可能增加術(shù)后靜脈血栓栓塞（VTE）發(fā)生的風(fēng)險，用藥方案目前尚存在一定爭議[4]。本研究中探討了不同時間點靜脈滴注氨甲環(huán)酸對圍術(shù)期出血的控制效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次患?。环瞎晒穷^缺血性壞死或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5－6]；有THA指征；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有髖部創(chuàng)傷或外科手術(shù)史；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折等；活動性出血、感染；術(shù)前已存在貧血、凝血功能障礙或VTE；對氨甲環(huán)酸過敏；心、肺等臟器存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；術(shù)前1個月內(nèi)有干擾指標(biāo)監(jiān)測的藥物應(yīng)用史。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年10月至2017年9月行THA的患者126例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照1組及對照2組，各42例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝42）

1.2 方法

對照1組于切皮前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031100，規(guī)格為每瓶100 mL∶氨甲環(huán)酸0.1 g與氯化鈉0.68 g）10 mg／kg，對照 2組于關(guān)閉切口前30 min靜脈滴注等量氨甲環(huán)酸，觀察組在上述2個時間點均予以靜脈滴注同樣劑量氨甲環(huán)酸。所有患者THA手術(shù)均嚴(yán)格按照《人工髖膝關(guān)節(jié)置換》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]操作，由同一醫(yī)師主刀完成。隨訪至術(shù)后1周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量，以及術(shù)后3 d內(nèi)失血量、引流量、血紅蛋白降低最大差值、輸血例數(shù)，術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)前及術(shù)后1 d，常規(guī)采集患者肘靜脈血，離心后提取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法分別測定 D－二聚體（D－D）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素 6（IL －6）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用成組 t檢驗，組間不同時間點比較采用 F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 3組患者 D－D和 FDP水平比較（X ±s，mg／L，n＝42）

表3 3組患者CRP及IL－6水平比較（±s，n＝42）

表3 3組患者CRP及IL－6水平比較（±s，n＝42）

CRP（mg／L） IL －6（ng／L）組別觀察組對照 1組對照 2組F值P值術(shù)前5.6±1.7 5.9±1.5 5.7±1.8 3.105 0.756術(shù)后1 d時38.5±13.9 61.3±15.2 77.4±17.5 16.838 0.000 t值15.226 23.506 26.413 P值0.000 0.000 0.000術(shù)前3.7±1.4 3.9±1.6 3.6±1.5 3.291 0.743術(shù)后1 d時31.9±8.4 63.8±10.7 74.2±15.9 17.192 0.000 t值21.461 35.881 28.649 P值0.000 0.000 0.000

表4 3組患者圍術(shù)期基本情況比較（n＝42）

表5 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n＝42]

3 討論

THA術(shù)后失血多發(fā)生于術(shù)后1 d內(nèi)，多由手術(shù)創(chuàng)傷及凝血－纖溶功能失衡共同作用所致。THA手術(shù)麻醉可避免術(shù)區(qū)血管內(nèi)皮細(xì)胞因創(chuàng)傷引起大量分泌的組織纖維溶酶原激活物（t－PA）失活[8]，進(jìn)而將纖溶功能維持在較高水平，且術(shù)中運用止血帶令局部組織缺血后再灌注，形成一過性血流再分配[9]，可誘使纖溶亢進(jìn)溶解血凝塊表面纖維蛋白，對圍術(shù)期出血有較強(qiáng)促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后纖溶功能指標(biāo)均較術(shù)前有較大提升，且觀察組提升幅度明顯低于對照組，表明切皮前及關(guān)閉切口前均予以氨甲環(huán)酸可有效避免纖溶功能過度亢進(jìn)，初步猜測可能與多次使用氨甲環(huán)酸可高效作用于纖溶系統(tǒng)，進(jìn)而對纖維蛋白溶解有較強(qiáng)抑制效果有關(guān)，有助于減少圍術(shù)期出血。氨甲環(huán)酸屬于賴氨酸的人工合成衍生物，可與纖維蛋白在纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點有高度親和力，從而能競爭性地抑制纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，強(qiáng)化纖維蛋白交聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的聚合力與牢固性[10]，充分維持其局部止血效果。

藥物發(fā)揮效能通常需達(dá)到一定血藥濃度，相關(guān)藥代動力學(xué)研究認(rèn)為，氨甲環(huán)酸局部抑制纖溶亢進(jìn)的最低濃度閾值應(yīng)在10 mg／L以上，體內(nèi)代謝半衰期約為120 min，故靜脈滴注10～20 mg／kg劑量氨甲環(huán)酸可有效維持血藥濃度5～6 h[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中失血量，術(shù)后3 d內(nèi)失血量、引流量、血紅蛋白降低最大差值、輸血例數(shù)均明顯低于兩對照組，提示術(shù)前及術(shù)畢前均靜脈滴注氨甲環(huán)酸可有效降低THA圍術(shù)期出血量，降低異體輸血風(fēng)險并加快術(shù)后恢復(fù)。究其原因，切皮前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸可令手術(shù)期間髖關(guān)節(jié)周圍軟組織血藥濃度達(dá)到閾值，繼而減少術(shù)中失血；關(guān)閉切口前30 min靜滴氨甲環(huán)酸則可誘導(dǎo)術(shù)后出現(xiàn)血藥濃度波峰，從而避免纖溶亢進(jìn)及止血帶松解引起的術(shù)后失血。

目前，臨床應(yīng)用氨甲環(huán)酸多以靜脈滴注與關(guān)節(jié)腔注射2種給藥方式為主，其中關(guān)節(jié)腔注射多于術(shù)后完成，盡管藥物直達(dá)創(chuàng)面能快速生效，但仍難以企及關(guān)節(jié)滑膜與周圍隱匿性較強(qiáng)的血管[12]，故靜脈滴注給藥為首選方法。部分研究認(rèn)為，氨甲環(huán)酸使用劑量越大、次數(shù)越多，療效越好，但患者術(shù)后多以臥床休息為主，促凝藥物過度應(yīng)用易矯枉過正，可令VTE發(fā)生風(fēng)險劇增[13]。本研究結(jié)果顯示，3組患者VTE、肺部感染及切口感染發(fā)生率比較均無明顯差異，提示切皮前及關(guān)閉切口前均靜脈滴注氨甲環(huán)酸10 mg／kg對術(shù)后VTE及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險影響不大。此類給藥方法運用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中同樣能有效減少圍術(shù)期顯性與隱性失血[14]，對其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不造成影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后炎性因子水平提升幅度明顯低于對照組，說明氨甲環(huán)酸有一定抗炎效果且呈現(xiàn)劑量依賴性，有助于緩解機(jī)體創(chuàng)傷引起的炎癥應(yīng)激。吳文銳等[15]認(rèn)為，適當(dāng)增加THA圍術(shù)期氨甲環(huán)酸應(yīng)用劑量，能一定程度減少地塞米松等糖皮質(zhì)激素用量，弱化術(shù)后患者對抗炎藥物的依賴性。

本研究中僅就不同時間點靜脈滴注氨甲環(huán)酸對THA圍術(shù)期基本情況的影響進(jìn)行探究，仍缺乏對顯性、隱性失血的觀察，且未將關(guān)節(jié)腔注射給藥方案納入對比，結(jié)論存在一定局限，需在后續(xù)研究擴(kuò)大樣本量探討。

因此，切皮前及關(guān)閉切口前均靜脈滴注氨甲環(huán)酸可有效減少THA術(shù)中失血、術(shù)后失血，降低術(shù)后貧血與異體輸血風(fēng)險，并充分控制纖溶系統(tǒng)與炎性因子水平，對比于單一時間點滴注并未增加VTE發(fā)生率，有利于康復(fù)。