夏連香 鐘媛妹 圣小衛(wèi) 涂福堂

江西省吉安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西吉安 343000

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是指由于腦供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱[1]。其包含4種類型腦缺血：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）；進(jìn)展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA無腦梗死存在，而RIND、SIE和CS均有不同程度的腦梗死。急性缺血性腦卒中（CIS）的發(fā)病率、致殘率、病死率較高，嚴(yán)重影響人們的健康及生活質(zhì)量水平。由于腦組織對缺血耐受性差，缺血數(shù)分鐘即開始發(fā)生不可逆損害，故溶栓治療藥物和時機是影響療效的重要因素[2]。目前超早期即4.5 h內(nèi)采用重組組織纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasmmogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是改善CIS結(jié)局最有效的藥物治療手段[3]，尤其對于3 h CIS的療效較好，但對于發(fā)病時間4.5 h以上患者，目前CIS溶栓治療的比例仍然較低，因此除相應(yīng)治療外，采用時間窗護理管理方法尤為重要，本研究對治療的CIS患者分別采用普通護理及時間窗護理管理方法，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2018年4月收治的70例IS患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國CIS診治指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；局灶神經(jīng)功能缺損；年齡80歲以下，均在腦卒中發(fā)病后3～6 h入院行溶栓治療；腦CT/MRI排除腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠和哺乳患者；惡性腫瘤患者；原發(fā)性精神病患者；嚴(yán)重肝腎功能不全患者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；影像學(xué)檢查禁忌患者；近期進(jìn)行過重要臟器手術(shù)者[5]。所有患者及家屬對本研究知情且同意，本研究內(nèi)容符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。隨機分為兩組，每組各35例。時間窗管理組男20 例，女 15 例；年齡 42～75 歲，平均（56.45±5.3）歲；腦卒中發(fā)病時間 3.1～5.9 h，平均（5.3±0.6）h。 對照組男 22 例，女 13 例；年齡 40～74 歲，平均（57.01±5.8）歲；腦卒中發(fā)病時間 3.0～6.0 h，平均（5.4±0.6）h。 兩組的性別、年齡、腦卒中發(fā)病時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行溶栓治療。對照組采用常規(guī)護理，遵醫(yī)囑監(jiān)測其呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、體溫等生命體征，合并顱內(nèi)壓增高、血壓嚴(yán)重異常、血糖異常、體溫異常、癲癇等嚴(yán)重情況時，行相應(yīng)治療和護理。出院后每月對患者電話隨訪，詢問病情等。時間窗管理組采用時間窗護理管理方案，根據(jù)患者的腦卒中具體病情，在溶栓前、溶栓后住院期間及患者出院后進(jìn)行相關(guān)護理，具體護理內(nèi)容如下。

1.2.1 入院及溶栓前護理 患者入院時由護理人員對其病情進(jìn)行初步評估，癥狀嚴(yán)重的患者各科室應(yīng)積極配合，開放緊急綠色通道，優(yōu)先對其治療，密切監(jiān)測生命體征，向患者家屬將講解溶栓相關(guān)知識，若患者NIHSS評分尚可，及時與患者及家屬溝通，安撫其緊張、焦慮的情緒，詳細(xì)向其說明溶栓注意事項，以提高患者溶栓手術(shù)的配合度。

1.2.2 溶栓后住院護理 溶栓治療后，對患者行常規(guī)溶栓后護理，應(yīng)仔細(xì)觀察患者出血情況、感染及患者的生命體征和精神狀態(tài)。若患者主訴不適應(yīng)及時報告主管醫(yī)生，迅速處理。對患者及家屬的疑問進(jìn)行詳細(xì)、耐心地解答，盡量滿足患者的合理要求。定時清潔病房環(huán)境，在走廊宣傳區(qū)域張貼溶栓后相關(guān)知識海報，建立患者家屬意見箱，聆聽患者及家屬的意見及建議，并適時改進(jìn)，若患者出現(xiàn)心理相關(guān)問題及時疏導(dǎo)，使患者保持良好的心情狀態(tài)，以利于患者康復(fù)。

1.2.3 出院后護理 出院后，每周對患者隨訪，記錄患者出現(xiàn)的各種癥狀及術(shù)后恢復(fù)情況，囑患者適當(dāng)活動、定期復(fù)查等。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

兩組均隨訪3個月。①分別于溶栓前，溶栓后2、24 h、溶栓后1周、溶栓后3個月評定神經(jīng)功能缺損：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評估患者神經(jīng)功能缺損（NIH Stroke Scale，NIHSS）程度，總分為 0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重，根據(jù)其分?jǐn)?shù)可分為：正常或近于正常0～1分；輕度卒中/小卒中1～4分；中度卒中 5～15 分；中/重度卒中 15～20 分；重度卒中 21～42分。②比較兩組的格拉斯哥（GCS）預(yù)后評分，5分為痊愈良好，患者可恢復(fù)正常生活；4分為中度殘疾，但可獨立生活，可在陪同下進(jìn)行工作、活動；3分為重度殘疾，生活不能自理，需在他人照顧生活；2分為植物生存狀態(tài)；1分為死亡。③統(tǒng)計兩組卒中后生活質(zhì)量評分（QOL評分），包括生理功能、家庭經(jīng)濟、心理狀態(tài)、社會生活等方面，每個項目0～25分，滿分為0～100分，評分高表示患者生存質(zhì)量高[6]。④比較兩組的致殘率和死亡率；⑤比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評分的比較

溶栓前，兩組的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組各時間窗溶栓后與容栓前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；時間窗管理組溶栓后2、24 h的NIHSS評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；但溶栓后1周及溶栓后3個月的NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）（表1）。

表1 兩組NIHSS評分的比較（分，±s）

表1 兩組NIHSS評分的比較（分，±s）

與本組溶栓前比較，*P<0.05

組別 溶栓前 溶栓后2 h 溶栓后2 4 h 溶栓后1周 溶栓后3個月時間窗管理組（n=3 5）對照組（n=3 5）t值 P值2 5.6 9±4.4 5 2 4.8 1±4.2 4 0.8 4 7 0 0.4 0 0 0 1 3.2 7±2.8 1*1 3.4 4±2.0 8*0.2 8 7 7 0.7 7 4 5 1 0.6 6±2.0 5*1 1.4 0±2.1 1*1.4 8 8 1 0.1 4 1 3 7.5 5±1.2 2*9.0 1±1.1 4*5.1 7 3 0 0.0 0 0 0 5.4 6±0.3 5*6.8 9±0.5 7*1 2.6 4 8 0 0.0 0 0 0

2.2 兩組溶栓前后GCS評分及生活質(zhì)量評分的比較

兩組溶栓前的GCS與QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；溶栓后，兩組的兩項評分均有所改善，時間窗管理組的GCS和QOL評分改善程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組溶栓前后GCS評分及生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

表2 兩組溶栓前后GCS評分及生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

與本組溶栓前比較，*P<0.05

組別 GCS評分溶栓前 溶栓后QOL評分溶栓前 溶栓后時間窗管理組（n=35）對照組（n=35）t值P值3.18±0.37 3.20±0.44 0.2058 0.8375 4.78±0.20*4.13±0.09*17.5338 0.0000 41.23±7.04 40.19±5.96 0.6670 0.5070 75.26±8.80*69.71±7.90*2.7765 0.0071

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

時間窗管理組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

2.4 兩組致死率、致殘率的比較

兩組均無死亡病例，對照組發(fā)生1例下肢癱瘓，經(jīng)康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腦卒中是現(xiàn)排名前十的致死疾病之一[7]，是最常見的卒中類型，占60%～80%[8]。其主要由于急性動脈血栓形成導(dǎo)致血管閉塞。CIS患者在溶栓前表現(xiàn)為早期缺血改變現(xiàn)象，且溶栓前NIHSS評分較高，并在溶栓后的2、24 h收縮壓增高[9]。NIHSS評分有效評價IS的病情嚴(yán)重程度，且在治療后可定期評估治療效果。分值＞16分患者死亡率高，而<6分可恢復(fù)良好，每增加1分，預(yù)后良好的可能性降低17%，患者溶栓前神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度較大，將導(dǎo)致預(yù)后不佳，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。QOL評分及GOS評分可顯示患者的生活質(zhì)量及預(yù)后情況，對評分較低的患者，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及致殘、致死率可能較高。

有效的溶栓期護理能為盡早實施溶栓治療爭取寶貴的時間，保證圍溶栓期安全，降低患者神經(jīng)功能缺損，最大限度地恢復(fù)腦功能，提高患者生活質(zhì)量[11]。院內(nèi)一體化急救護理模式[12-14]，通過護理配合采用阿替普酶靜脈溶栓[15]治療，早期康復(fù)護理干預(yù)[16-17]等均取得了較好的效果。除此之外，眼針聯(lián)合中醫(yī)護理干預(yù)也可改善 CIS患者血清 IL-1β、IL-6及 TNF-α[18]。采用上述干預(yù)措施，還可降低CIS并發(fā)癥發(fā)生率[19]。而劉亞瓊[20]的研究報道，其中的心理護理可改善CIS患者神經(jīng)功能。文獻(xiàn)[21]報道，急診綠色通道護理流程可提高老年CIS患者的療效。此外可縮短分診評估時間、完善相應(yīng)檢查時間、溶栓開始時間、急診滯留時間等[22]?？梢姴捎孟嚓P(guān)特殊護理，可以明顯改善患者的治療效果以及改善患者的抑郁狀態(tài)[23]。

本研究對觀察組患者采用時間窗護理管理方法，取得了較好療效。研究結(jié)果顯示，時間窗管理組溶栓后2、24 h的NIHSS評分與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示在短期內(nèi)時間窗護理管理方法與常規(guī)護理均有助于降低神經(jīng)功能缺損評分，但兩種護理方法在24 h內(nèi)對患者神經(jīng)功能缺損的改善情況相似，分析原因為科室對初入院患者的關(guān)注度較高，由于圍溶栓期患者各指標(biāo)情況較差，護理人員的護理意識較強，使兩組在短期內(nèi)的NIHSS評分相似；但觀察組患者溶栓后1周及溶栓后3個月的NIHSS評分顯著低于對照組（P<0.05），提示時間窗護理管理方法可顯著改善患者的NIHSS評分，其遠(yuǎn)期預(yù)后效果優(yōu)于常規(guī)護理。分析原因為采用時間窗管理后，患者對溶栓相關(guān)知識有初步了解，對醫(yī)囑能遵從，能更好地配合醫(yī)務(wù)人員溶栓后的護理。此外，時間窗管理組的GCS和QOL評分改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），進(jìn)一步提示時間窗管理護理可改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，歸功于在圍溶栓期，該組患者充分了解溶栓注意事項，利于預(yù)后，而護理人員能充分滿足患者合理需要，幫助其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，且為患者創(chuàng)造干凈整潔的環(huán)境，上述內(nèi)容均有利于提高患者的生活質(zhì)量。此外，時間窗管理組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%，明顯低于對照組的28.57%（P<0.05），提示時間窗管理護理方法可減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而使患者更快康復(fù)，考慮與采用時間窗管理方法的護理人員護理意識更強，能及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況并迅速處理有關(guān)。

綜上所述，時間窗護理管理方法可明顯提高IS患者的預(yù)后，尤其對6 h內(nèi)發(fā)生腦卒中的患者，并可提高患者的生活質(zhì)量。本研究尚有不足之處，本研究結(jié)果顯示兩組的致死致殘率較低，可能與選取患者的溶栓時間窗均在3～6 h有關(guān)，今后可擴大樣本量，并選取更加廣泛的時間窗，來證實時間窗護理管理方法的廣泛可行性。