鄧建平 焦守峰 楊玉軍 羅和國▲

1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，江西南昌 330006；2.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥劑科，江西南昌 330006；3.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西南昌 330000

留置導(dǎo)尿管是全身麻醉手術(shù)前必須準(zhǔn)備的工作，多數(shù)患者于全身麻醉恢復(fù)期可出現(xiàn)明顯導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD）[1]。CRBD是導(dǎo)致全身麻醉患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的原因之一，嚴(yán)重者可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率甚至誘發(fā)高血壓患者出現(xiàn)血壓升高、心率增快、心律失常等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等[2]，因此如何預(yù)防手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)CRBD具有重要的臨床意義。

羥考酮是半合成阿片受體激動(dòng)劑，具有對(duì)μ受體和κ受體雙重激動(dòng)作用[3]，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和減輕內(nèi)臟痛的作用，但不引起精神欣快、胃腸道蠕動(dòng)抑制和呼吸抑制作用[4-5]。有研究顯示，羥考酮對(duì)于手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)少。本研究旨在探討不同劑量羥考酮對(duì)全身麻醉患者恢復(fù)期導(dǎo)尿管CRBD的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1～12月全身麻醉下行胃癌根治術(shù)的90例男性患者，年齡26～72歲，平均（48.5±6.2）歲；體重 50～70 kg，平均（62.5±4.7）kg。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對(duì)照組、低劑量組（羥考酮0.05 mg/kg）和高劑量組（羥考酮 0.1mg/kg），各 30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有泌尿系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有羥考酮過敏史和禁忌證。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

建立外周靜脈通路后穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)血壓（blood pressure，BP）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）。 誘導(dǎo)麻醉后行氣管插管，連接麻醉機(jī)（潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比 1︰2，PETCO235～45 mmHg）。麻醉維持采用靶控輸注瑞芬太尼 （湖北宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：061001）和丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，批號(hào)：1505111），間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：1111213），維持 BIS 值 40～60。 手術(shù)結(jié)束前10 min，低劑量組注射0.05 mg/kg羥考酮 （英國HAMOL LIMITED，批號(hào)：BN901），高劑量組靜脈注射0.1 mg/kg羥考酮，對(duì)照組注射等劑量生理鹽水。術(shù)畢給予新斯的明（上海信誼金朱藥業(yè)，批號(hào)：20151113）1 mg和阿托品（天津金耀藥業(yè)，批號(hào)：H12020382）0.5 mg拮抗殘留肌松作用，拔管入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較各組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量及蘇醒時(shí)間；記錄患者麻醉前（T1）、麻醉后30 min（T2）、60 min（T3）的 MAP、HR 和血氧飽和度（SpO2）；記錄患者麻醉恢復(fù)期Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（1分：對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令；2分：對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，有自主運(yùn)動(dòng)力；3分：語言刺激或輕搖可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令；4分：安靜，容易喚醒，服從指令；5分：焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜；6分：需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；7分：拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎）[6]。記錄進(jìn)入PACU時(shí)麻醉恢復(fù)期的CRBD發(fā)生情況（無：無尿路不適；輕度：僅在被詢問時(shí)主訴尿路不適用；中度：自訴尿急、尿痛和下腹憋脹感；重度：自訴尿急、尿痛和下腹憋脹感，并伴有強(qiáng)烈的煩躁不安，試圖拔除尿管）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)情況的比較

三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組手術(shù)情況的比較（±s）

表1 三組手術(shù)情況的比較（±s）

對(duì)照組低劑量組高劑量組30 30 30 202±15 198±14 203±16 348±22 352±23 345±21 3248±147 3289±151 3261±149 6.5±1.1 7.2±1.3 6.8±1.2組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中輸液量（ml）蘇醒時(shí)間（min）

2.2 三組麻醉恢復(fù)期MAP、HR、SpO2的比較

三組患者T1時(shí)的MAP、HR及SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低劑量組與高劑量組T2時(shí)的MAP和HR低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高劑量組的MAP和HR低于低劑量組組，SpO2高于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低、高劑量組患者 T2、T3時(shí)的 MAP 和 HR低于T1時(shí)，且SpO2高于T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組麻醉恢復(fù)期 MAP、HR、SpO2的比較（±s）

表2 三組麻醉恢復(fù)期 MAP、HR、SpO2的比較（±s）

與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05；與低劑量組同期比較，#P＜0.05；與同組T1時(shí)比較，△P＜0.05

對(duì)照組（n=30）T1T2T3低劑量組（n=30）T1T2T3高劑量組（n=30）T1T2T3 97.7±4.4 98.1±4.6 97.3±4.5 97.4±3.7 84.3±3.2*△86.1±3.9*△97.3±2.8 75.8±2.9*#△76.3±2.7*#△162.7±11.6 163.8±11.3 165.6±11.5 162.3±10.7 125.2±10.5*△122.6±10.1*△158.3±8.7 104.6±8.4*#△103.6±8.3*#△94.7±1.2 95.1±1.3 95.2±1.4 93.9±0.9 97.6±0.7*△97.8±0.7*△94.1±1.2 100*#△100*#△組別 HR（次/min） MAP（mmHg） SpO2（%）

2.3 三組患者不同時(shí)間Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分、CRBD程度及CRBD發(fā)生率的比較

三組T1時(shí)的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低、高計(jì)量組 T2、T3時(shí)的 Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且高劑量組的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分顯著低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)與同組 T1時(shí)比較，低、高計(jì)量組 T2、T3時(shí)的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低劑量組患者的CRBD程度輕于對(duì)照組患者，高劑量組患者的CRBD程度輕于對(duì)照組患者，且輕于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低劑量組的CRBD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，高劑量組的CRBD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組和低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者不同時(shí)間Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分、CRBD程度及CRBD發(fā)生率的比較

3 討論

手術(shù)全身麻醉后進(jìn)行留置導(dǎo)尿管，常引起患者下腹憋脹，尿急、尿痛，動(dòng)腳、雙腿屈膝內(nèi)收等癥狀[7]，即全身麻醉恢復(fù)期CRBD[8]。CRBD多發(fā)生于男性全身麻醉患者，可引起血壓劇烈升高，嚴(yán)重者可引起腦出血及心肌缺血等并發(fā)癥[9-10]，因此，如何預(yù)防全身麻醉恢復(fù)期的CRBD是臨床治療中必須考慮的問題。

發(fā)生CRBD的原因是患者靜脈麻醉后痛閾降低，疼痛等刺激會(huì)引起膀胱不自主收縮而引起各種不良反應(yīng)[11-13]。目前臨床上預(yù)防CRBD最有效的方法就是超前鎮(zhèn)痛，利用藥物干預(yù)減輕疼痛對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[14-15]。臨床常用藥物有氯胺酮、曲馬多及非甾體抗炎藥，這些在藥物一定程度上減少了CRBD的發(fā)生，但對(duì)已發(fā)生的CRBD治療效果比較有限[16-17]。但在CRBD的預(yù)防治療方面，仍缺乏一致的方案，本研究正是對(duì)其在預(yù)防CRBD中的療效及用法進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，給予不同劑量羥考酮后患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，能一定程度地降低MAP和HR，并提高SpO2水平；同時(shí)，羥考酮對(duì)Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分和CRBD程度有顯著改善，并能顯著降低CRBD發(fā)生率，尤其是0.1 mg/kg羥考酮其作用效果更明顯，該作用可能與羥考酮作用于支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)作用相關(guān)[18-19]。羥考酮是阿片雙受體激動(dòng)劑，能夠激動(dòng)κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛有一定特效[20]，因此能有效地緩解留置導(dǎo)尿管引起膀胱不自主收縮，從而降低CRBD發(fā)生率。

綜上所述，合理使用羥考酮可有效降低CRBD的發(fā)生，值得臨床廣泛應(yīng)用?？紤]到本研究樣本量偏少，且羥考酮濃度設(shè)定較少，關(guān)于羥考酮在預(yù)防CRBD的效果及方案有待進(jìn)一步研究。