陳佳 文利 龔明福 戴書華

隨著高分辨CT廣泛應(yīng)用于臨床，越來(lái)越多的以薄壁空腔為主要表現(xiàn)的肺癌被發(fā)現(xiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約3.6%[1-2]。但是目前對(duì)其的命名及定義仍存在爭(zhēng)議，不同學(xué)者分別將其命名為薄壁空洞型肺癌(thin-walled cavitary lung cancer)、薄壁囊腔型肺癌(lung cancer presenting as thin-walled cysts)[3-4]，也有學(xué)者報(bào)道為起源于肺大泡的肺癌(primary lung cancer arising from the wall of a giant bull)[5]。這些命名差異可能是由于該病不同的病理基礎(chǔ)導(dǎo)致各自表現(xiàn)有所區(qū)別所致，國(guó)內(nèi)學(xué)者統(tǒng)一命名為囊腔類肺癌[6]，以便對(duì)其成因及特征進(jìn)行討論。由于該病臨床較少見，定義不明確，日常工作中往往容易誤診，本文旨在通過(guò)分析囊腔類肺癌的MSCT表現(xiàn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，增加早期診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性分析我院2012年12月至2017年5月我院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)，以薄壁囊腔為主要表現(xiàn)的肺癌27例，其中女性9例，男性18例，年齡45～75歲，平均年齡62歲。病理證實(shí)鱗癌4例，小細(xì)胞癌1例，腺癌22例。臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰及痰中帶血為主的21例， 3例有胸背部疼痛癥狀，6例無(wú)明顯癥狀以體檢發(fā)現(xiàn)。

二、檢查方法

所有患者采用GE LightSpeed VCT 64排或西門子SOMATOM Definition雙源CT掃描。掃描前訓(xùn)練患者呼吸?；颊卟捎醚雠P位，雙手置于頭頂，掃描范圍由肺尖至隔下2 cm處。掃描參數(shù)：管電壓120 KV、管電流200～240 mA，掃描層厚10 mm，層間距10 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350至500×500 mm，螺距1.2，重建層厚1.25 mm、重建間隔1.25 mm，將上述重建圖像傳至后處理工作站進(jìn)行多平面重組(multiplanar recombination, MPR)和最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)，多方位觀察病灶形態(tài)及與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。

三、影像分析

所有患者圖像均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：病灶位置、形態(tài)，病灶中心距離胸膜最近距離，囊腔最大徑、囊壁厚度，是否有壁結(jié)節(jié)、壁結(jié)節(jié)大小、壁結(jié)節(jié)與囊腔位置關(guān)系，囊腔內(nèi)及病灶邊緣情況。測(cè)量囊壁厚度時(shí)注意避開壁結(jié)節(jié)、測(cè)量3次取平均值。觀察病灶內(nèi)有無(wú)分隔、血管穿行，周圍有無(wú)短毛刺，血管集束征，胸膜凹陷征及磨玻璃影。并根據(jù)囊腔及結(jié)節(jié)特征分為4型，Ⅰ型：結(jié)節(jié)位于腔外；Ⅱ型：結(jié)節(jié)位于腔內(nèi)；Ⅲ型：囊腔環(huán)壁狀增厚；Ⅳ型：結(jié)節(jié)與多發(fā)含氣腔隙混合。若意見不統(tǒng)一，相互討論以到達(dá)意見一致。

結(jié) 果

一、病變位置

27例囊腔類肺癌患者中，右上肺8例，右下肺8例，左上肺6例，左下肺5例。囊腔多位于肺野外周帶，囊腔中心距胸膜最近距離為7.6～36.2 mm，平均距離為18.8 mm。

二、囊腔形態(tài)、壁結(jié)節(jié)及腔內(nèi)特征

囊腔呈分葉狀9例、圓形/橢圓形15例，不規(guī)則形3例。囊腔最大徑8.8～70.5 mm，平均最大徑26.9 mm。26例囊腔壁厚薄不均，囊壁厚度1.4～4.5 mm，平均厚度2.5 mm，其中兩例囊壁可見鈣化。根據(jù)壁結(jié)節(jié)生長(zhǎng)方式分為Ⅰ型16例，見圖1；Ⅱ型3例，見圖2；Ⅲ型6例；Ⅳ型2例，見圖3。囊腔位于壁結(jié)節(jié)外側(cè)11例，見圖1C、D，內(nèi)側(cè)9例，見圖4，結(jié)節(jié)位于囊腔中心1例，見圖5。16例囊腔內(nèi)可見網(wǎng)狀、棘突狀分隔，見圖2，10例可見血管穿行，見圖3。

三、病灶周圍征象

13例可見血管集束征，19例可見短毛刺征，其中8例僅在壁結(jié)節(jié)周圍觀察到短毛刺，11例整個(gè)病灶周圍均可見短毛刺，見表1。9例可見胸膜凹陷征，8例病灶周圍可見磨玻璃影。

表1 囊腔類肺癌形態(tài)、囊壁厚度與周圍短毛刺關(guān)系

討 論

既往認(rèn)為周圍性肺癌多表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊影，如腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)壞死，壞死物質(zhì)排出后形成的厚壁空洞影具有一定特征性。但是隨著越來(lái)越多的以薄壁空腔為特征的周圍性肺癌被報(bào)道，發(fā)現(xiàn)囊腔類肺癌多為腺癌，不同于空洞型肺癌多為鱗癌，。本組研究中腺癌占81.5%(22/27)，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

關(guān)于囊腔類肺癌形成機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，可能的機(jī)制有[6-8]：①腫瘤逐漸阻塞局部小氣道，形成活瓣效應(yīng)，遠(yuǎn)端肺組織內(nèi)含氣量增加，膨脹形成張力大、壁菲薄的含氣囊腔；②實(shí)性病變中心液化、壞死，經(jīng)支氣管排空后形成薄壁空洞樣病變；③腫瘤沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡壁被破壞后相互融合形成含氣囊腔；④在肺部原有薄壁空腔病變基礎(chǔ)上發(fā)生的腫瘤；⑤肺組織周圍的彈性回縮使空洞壁牽拉、變薄。

本文中囊腔類肺癌發(fā)生于右肺多于左肺，并均位于肺外周帶，距胸膜下平均距離為18.8 mm。囊腔類肺癌的囊壁厚薄不均及壁結(jié)節(jié)征象具有特征性，這可能是因?yàn)槟冶谏习┘?xì)胞浸潤(rùn),且多為腺癌細(xì)胞，腫瘤浸潤(rùn)程度的差異導(dǎo)致了囊壁厚薄不均，隨著腫瘤逐漸浸潤(rùn)，囊壁可局限性增厚形成壁結(jié)節(jié)[7]。對(duì)于肺內(nèi)菲薄囊腔，在隨訪過(guò)程中囊壁出現(xiàn)增厚以及結(jié)節(jié)樣改變，應(yīng)高度懷疑腫瘤的可能[8]。本組中有2例囊壁可見斑點(diǎn)狀鈣化灶，1例囊壁均一菲薄，推測(cè)原因是在肺部原有空腔病變，如結(jié)核、肺大泡基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。這可能是由于肺部原有囊性病變局部通氣不足使致癌物質(zhì)沉積而發(fā)生癌變，致癌物質(zhì)同時(shí)可以抑制抗彈性蛋白酶活性，導(dǎo)致肺泡間隔破壞而促進(jìn)肺囊性變[9-14]，這也是大泡型肺癌的形成基礎(chǔ)[5]。

圖1 男性，75歲，2016年7月體檢發(fā)現(xiàn)右下肺后段薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，可見點(diǎn)狀鈣化；注：A、B：2017年3月復(fù)查CT示右下肺薄壁囊腔較前擴(kuò)大，囊壁較前增厚，其近肺門側(cè)可見壁結(jié)節(jié)影；C、D：可見血管集束征。病理證實(shí)為腺癌。圖2 男性，49歲，咯血1周。左肺舌段可見薄壁空腔影，腔內(nèi)可見粗細(xì)不均間隔影，部分間隔不連續(xù)。病理證實(shí)為腺癌

圖3 男性，67歲，左上肺薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，囊腔內(nèi)可見血管穿行。病理證實(shí)為腺癌；圖4 男性，60歲，右上肺薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，囊腔外側(cè)可見磨玻璃結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)周圍可見短毛刺影，囊壁邊緣無(wú)明顯毛刺，病理證實(shí)為腺癌；圖5 男性，67歲，咳嗽1月。左下肺前段薄壁囊腔影，腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)影，周圍可見分隔，囊壁厚薄不均，周圍可見短毛刺影。病理證實(shí)為鱗癌

分析本組中壁結(jié)節(jié)與囊腔的位置關(guān)系，14例囊腔位于壁結(jié)節(jié)外側(cè)，這可能是由于肺腺癌組織易侵犯肺泡壁和細(xì)支氣管，導(dǎo)致相應(yīng)小氣道狹窄并引起活瓣阻塞效應(yīng)，形成薄壁且張力大的含氣囊腔，并向阻力較低的肺癌瘤體外側(cè)突出[6]。另外12例囊腔位于壁結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，可能是腫瘤破壞肺泡間隔，致使肺泡腔融合擴(kuò)大形成的薄壁囊腔。部分囊腔內(nèi)可見條索狀影，推測(cè)可能為破裂肺泡結(jié)構(gòu)融合形成。

大量研究證明肺癌邊緣向周圍肺組織伸展與胸膜相連形成的細(xì)毛刺征，反映了腫瘤組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、周圍的增殖反應(yīng)及淋巴管炎，是肺癌重要的影像學(xué)征象。本組中Ⅰ型的細(xì)毛刺主要位于壁結(jié)節(jié)旁，Ⅲ型的細(xì)毛刺均圍繞整個(gè)病灶，推測(cè)原因是Ⅰ型的囊壁無(wú)腫瘤成分或腫瘤浸潤(rùn)程度較低，未向周圍肺組織浸潤(rùn)，而Ⅲ型囊壁較Ⅰ型厚，提示腫瘤侵犯囊壁及周圍肺組織。這種征象有助于提示腫瘤侵犯范圍。

囊腔類肺癌腔內(nèi)可見粗細(xì)不均分隔和血管穿行，這種分隔主要是纖維血管組織，提示囊腔并非完全由液化壞死所致[15]。此外血管集束征、胸膜凹陷征及磨玻璃影亦可見于囊腔類肺癌，多提示病灶惡性可能。

囊腔腔類肺癌需要與肺內(nèi)薄壁空腔性病變進(jìn)行鑒別: ①含氣肺囊腫或肺大泡：壁菲薄且均勻、無(wú)壁結(jié)節(jié)，囊腔內(nèi)無(wú)分隔；②薄壁空洞性肺結(jié)核：常見于上肺、下葉背段，空洞形態(tài)不規(guī)則，周圍長(zhǎng)毛刺多見，內(nèi)壁較光滑，囊腔內(nèi)血管穿行少見，周圍衛(wèi)星灶是其特點(diǎn)；③肺曲霉球?。旱湫捅憩F(xiàn)為薄壁空洞或空腔內(nèi)孤立性球性灶，可見空氣半月征，空腔內(nèi)病灶可以移動(dòng)是其特點(diǎn)。

肺部囊腔類肺癌是肺內(nèi)少見，且征象特殊的一類肺癌，其病理基礎(chǔ)及形成機(jī)制仍有爭(zhēng)議，不同的形成機(jī)制導(dǎo)致在影像表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸上差異較大。但在影像表現(xiàn)上仍有一定特點(diǎn)，觀察薄壁空腔壁是否均勻，有無(wú)壁結(jié)節(jié)，囊腔是否有分隔、血管穿行以及病灶周圍征象等特證，均有助于對(duì)該病的早期診斷。