周麗芬 胡茂能

1 病例資料

患者，女性，80歲，農(nóng)民，因“左側(cè)乳頭瘙癢伴潰爛7個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前，無明顯誘因左乳皮膚瘙癢，逐漸脫屑、結(jié)痂，反復(fù)不愈，無局部疼痛，未予特殊治療。查體：見左側(cè)乳頭表皮潰爛結(jié)痂，略內(nèi)縮，乳內(nèi)未觸及明顯腫塊，腋下未捫及腫大淋巴結(jié)。乳腺X線鉬靶：雙乳呈退化腺體型，左側(cè)乳頭扁平內(nèi)陷，乳暈區(qū)皮膚增厚，皮下脂肪層及腺體密度增高，其后沿導(dǎo)管走形區(qū)域見多發(fā)點(diǎn)狀鈣化，延續(xù)至乳暈區(qū)。結(jié)合病史，考慮左側(cè)乳腺乳腺派杰氏病(mammary Paget’s disease，MPD)可能。見圖1。臨床完善術(shù)前檢查后行左乳單純切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：左側(cè)乳腺乳頭部導(dǎo)管內(nèi)癌伴派杰氏病形成。免疫組化：ER(+)、PR(-)、HER2(+++)、CK7(+++)、P63(+，肌上皮)、CK5/6(+，導(dǎo)管內(nèi)上皮)、SMMHC(-)、HMB45(-)、CD10(+，肌上皮)、Ki-67(+，約10%)，符合左側(cè)乳腺乳頭部低級別導(dǎo)管內(nèi)癌伴MPD形成。見圖2。

圖1 雙乳鉬靶側(cè)斜位對比

圖2 術(shù)后病理圖(HE×200)

注：圖1鉬靶示左側(cè)乳頭扁平內(nèi)陷，乳暈區(qū)皮膚增厚，皮下脂肪層及腺體密度增高，沿導(dǎo)管走形區(qū)域見多發(fā)點(diǎn)狀鈣化，延續(xù)至乳暈區(qū)；圖2 術(shù)后病理圖片，可見乳頭表皮內(nèi)見異形的Paget細(xì)胞，細(xì)胞體積大而圓，胞界清晰，胞質(zhì)豐富而淡染，核大，核仁清楚

2 討論

MPD是一種特殊的乳腺癌，發(fā)病率低，占全部乳腺惡性腫瘤的0.5%～5%[1]，多見于40～60歲女性，臨床表現(xiàn)主要為乳頭乳暈區(qū)濕疹樣病變，故又稱乳腺濕疹樣癌。因該病發(fā)病率低、部分患者按濕疹治療可暫時(shí)緩解癥狀，易造成延遲診斷及治療，隨著病情進(jìn)展而影響患者預(yù)后[2]。本例患者80歲高齡，實(shí)為少見，病程7月余，乳頭乳暈區(qū)皮膚瘙癢、脫屑、結(jié)痂并潰爛，局部癥狀反復(fù)不愈，符合MPD臨床表現(xiàn)。

MPD的細(xì)胞起源至今仍存爭議，主要有移行學(xué)說和轉(zhuǎn)化學(xué)說。前者觀點(diǎn)為Paget細(xì)胞起源于其下方的乳腺導(dǎo)管病變，癌細(xì)胞沿導(dǎo)管蔓延至乳頭[3]；后者觀點(diǎn)為Paget細(xì)胞來源于乳腺表皮細(xì)胞，由乳腺表皮非腫瘤細(xì)胞直接轉(zhuǎn)化而來，經(jīng)典的乳房MPD的臨床癥狀出現(xiàn)的先后順序支持該觀點(diǎn)[2]，并且上皮內(nèi)的腫瘤細(xì)胞與來自其下方導(dǎo)管的癌細(xì)胞基因型不完全一致[4]。

組織形態(tài)上，表皮內(nèi)可見Paget細(xì)胞單個(gè)或成巢排列，與周圍細(xì)胞反差明顯，多局限于表皮基底膜內(nèi)。免疫組化常檢測的指標(biāo)有： HER2(常陽性)、ER和PR(多為陰性)[5-6]；多數(shù)Paget細(xì)胞均表達(dá)上皮角蛋白CK7/8。本例患者病理切片可見Paget細(xì)胞，HER2(+++)、PR(-)、CK7(+++)均符合該病表現(xiàn)。

影像學(xué)檢查方面，乳腺超聲：對合并有乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊的患者較有意義，同時(shí)可探查腫塊內(nèi)及周邊血流分布情況，且對有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診出率較高[7-8]。乳腺鉬靶攝片：典型病例可見乳頭乳暈區(qū)皮膚增厚，可伴有乳頭回縮，局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲或腫塊影，其內(nèi)伴發(fā)的鈣化多位于乳頭乳暈區(qū)附近，沿導(dǎo)管分布并向乳頭部位延伸，形態(tài)可為短棒狀、分枝狀或沙粒樣等鈣化[9-10]，該例患者鉬靶征象較典型；乳腺M(fèi)RI檢查：乳暈區(qū)皮膚增厚、水腫，大導(dǎo)管索條狀增粗僵直，并與乳腺內(nèi)腫塊相連，乳腺內(nèi)腫瘤形態(tài)及動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為惡性特征，并可顯示腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[11]。有報(bào)道[12]顯示,MRI檢查的敏感性高于超聲及鉬靶，可以提高對鉬靶陰性患者術(shù)前評估的準(zhǔn)確性。

綜上所述，MDP是乳頭乳暈區(qū)濕疹樣表現(xiàn)的特殊乳腺癌，易誤診為濕疹，對有典型濕疹樣表現(xiàn)而相應(yīng)治療無效者應(yīng)高度懷疑該病，可積極行影像學(xué)檢查協(xié)助診斷，確診仍需病理檢查。