朱亞坤 范海濤 趙 勇 申才佳

目前，關(guān)于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折治療，通常對脊柱較穩(wěn)定患者行保守治療，但需長期臥床休息或佩戴支具，恢復(fù)慢，患者難以接受；手術(shù)治療能讓患者早期下床活動，同時(shí)能有效糾正脊柱畸形，受到患者青睞[1]。既往多采取后入路切開復(fù)位椎弓根螺釘手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后易遺留腰背部疼痛，對患者生活質(zhì)量造成不良影響。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定手術(shù)逐漸成為胸腰椎骨折治療的重要手段，具有微創(chuàng)、即刻穩(wěn)定脊柱、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。本研究對54例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者行閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定治療，療效較優(yōu)，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省太和縣人民醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院2014年12月至2017年12月收治的無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片、CT、MRI檢查確診為胸腰椎骨折，T11～L2單節(jié)段骨折；②AO分型均屬于A型；③均無神經(jīng)癥狀；④均選擇手術(shù)治療，且骨折到手術(shù)時(shí)間不超過1周；⑤年齡≥18歲；⑥均至少隨訪半年，相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)不耐受者；②合并骨質(zhì)疏松者；③多節(jié)段骨折、病理性骨折；④器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、意識障礙；⑤存在神經(jīng)癥狀；⑥合并其他骨折。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者95例。其中男性60例，女性35例；年齡18～58歲，平均(41.59±3.24)歲；AO分型：A1型44例，A2型33例，A3型18例；骨折節(jié)段：T116例，T1242例，L137例，L210例；骨折原因：車禍25例，高處墜落30例，摔傷27例，砸傷13例。先建議患者微創(chuàng)手術(shù)，再依據(jù)患者及其家屬需求、家庭條件等確定。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為觀察組(n=54)與對照組(n=41)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 觀察組采用閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療。全麻俯臥位，保持患者腹部處于懸空狀態(tài)，一助手固定腋窩對抗?fàn)恳硪恢钟诖参蚕蛏戏教崂瓲恳p下肢，術(shù)者按壓骨折處給予手法復(fù)位，促脊柱生理弧度恢復(fù)，C型臂X線機(jī)透視確定傷椎高度復(fù)位基本滿意。嚴(yán)格消毒，C型臂X線機(jī)透視標(biāo)記損傷椎體、上下椎椎弓根體表投影；穿刺針在C型臂X線機(jī)透視下觀察進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針深度，位置滿意后置入導(dǎo)絲，于導(dǎo)絲入口處皮膚作大小約1.2 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿導(dǎo)絲用三級擴(kuò)張?zhí)淄仓鸺壨崎_肌肉組織，順著導(dǎo)針方向開口器開口，用空心絲錐攻絲，根據(jù)攻絲深度選取相應(yīng)長度螺釘，上下椎體置入固定螺釘，螺釘長度盡量達(dá)到椎體前緣，傷椎置入短的(30 mm)萬向螺釘，取長度合適連接棒且依據(jù)患者胸腰椎生理曲度、矯正需求彎棒，置入連接棒后鎖緊下方椎體螺帽，于套筒上通過撐開加壓鉗將上下椎體撐開，依次鎖緊上方椎體及傷椎螺帽。C型臂X線機(jī)透視確定椎弓根釘位置滿意，傷椎高度恢復(fù)良好，雙側(cè)棒長度合適后，沖洗，逐層縫合切口。

1.2.2 對照組 對照組采用開放式椎弓根螺釘固定治療。全麻俯臥位，臥位同觀察組。后正中切口，長8～10 cm，骨膜下將雙側(cè)椎旁肌剝離到橫突根部，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露，將椎弓根螺釘置入傷椎及上下椎體，置釘后兩側(cè)撐開復(fù)位、固定，傷口沖洗，引流管留置1～2 d后拔除。

所有患者術(shù)后接受抗菌藥物預(yù)防感染，觀察組術(shù)后第1天便能開始腰背肌功能鍛煉，術(shù)后第3～5天根據(jù)情況開始下床活動(支具保護(hù))，支具保護(hù)2～3個(gè)月。對照組術(shù)后第3～7天開始腰背肌功能鍛煉，術(shù)后第10～14天支具保護(hù)下床活動，支具保護(hù)2～3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者基線資料；②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始下床活動時(shí)間、住院時(shí)間；③記錄患者并發(fā)癥；④術(shù)前、術(shù)后2天、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；⑤比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月Cobb角、椎體前緣高度，椎體前緣高度=(傷椎前緣實(shí)際高度/傷椎前緣參考高度)×100%，其中實(shí)際高度即傷椎上下相鄰椎體前緣高度總和的一半，經(jīng)由X線檢查測定；⑥術(shù)后6個(gè)月通過電話或上門拜訪等方式了解患者生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)[4]進(jìn)行評價(jià)，包括總體健康、生理職能、生理功能、精神健康、軀體疼痛、情感職能、社會功能、活力共8大維度，各維度滿分100分，分?jǐn)?shù)越高提示越好。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組患者性別、年齡、AO分型、骨折節(jié)段、骨折原因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后開始下床活動時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 并發(fā)癥情況 兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染、神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。對照組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腰背慢性疼痛5例(12.20%)，觀察組未發(fā)生。

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分 兩組患者VAS評分隨時(shí)間推移而下降(P<0.05)，術(shù)后2天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較分)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

2.5 影像學(xué)變化 兩組患者術(shù)后6個(gè)月Cobb角較術(shù)前均減小，椎體前緣高度較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月Cobb角小于對照組、椎體前緣高度大于對照組(P<0.05)；觀察組治療前后Cobb角、椎體前緣高度差值均大于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后Cobb角、椎體前緣高度比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

2.6 生活質(zhì)量 觀察組術(shù)后6個(gè)月SF-36量表中生理職能、軀體疼痛、情感職能、社會功能、活力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總體健康、生理功能、精神健康評分兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月SF-36量表評分比較分)

3 討論

胸腰椎骨折后，椎體的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到不同程度破壞，手術(shù)是不穩(wěn)定性脊柱骨折治療的主要方式[5-6]。脊柱骨折手術(shù)在于矯正脊柱移位或畸形，恢復(fù)生理曲度，維持長期穩(wěn)定性[7]。

開放式椎弓根螺釘固定治療能充分顯露解剖標(biāo)志，直觀下置釘，復(fù)位固定效果好；術(shù)后第3天可開始被動康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第10天左右可下床活動，可減少傳統(tǒng)保守治療引起的臥床時(shí)間長、骨折愈合慢導(dǎo)致的壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥。但開放式椎弓根螺釘固定術(shù)中需剝離椎旁肌，牽拉時(shí)可能損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，導(dǎo)致肌肉萎縮或壞死，易造成患者術(shù)后腰背部慢性疼痛，影響日常生活。閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定治療屬于微創(chuàng)技術(shù)，借助C型臂X線機(jī)完成釘棒植入等相關(guān)操作。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定治療無需剝離椎旁肌肉，對脊柱后方結(jié)構(gòu)無影響，可避免開放式手術(shù)損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及術(shù)后腰背慢性疼痛發(fā)生，同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[8-10]。

相比開放式椎弓根釘固定，閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定具有術(shù)中出血少、術(shù)后下床活動早、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，且無腰背慢性疼痛發(fā)生。分析其原因：閉合復(fù)位手術(shù)切口小，剝離范圍小，創(chuàng)傷輕，C型臂X線機(jī)定位下置釘準(zhǔn)確、固定復(fù)位良好，患者術(shù)后可早期下床活動。但閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定相對手術(shù)時(shí)間長，這與其技術(shù)要求高、全程借助C型臂X線機(jī)操作有關(guān)。此外，閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)能明顯減輕患者疼痛，與相關(guān)報(bào)道[11-12]結(jié)果一致。分析其原因，閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定手術(shù)無需對骨性結(jié)構(gòu)顯露，肌間操作，基本不影響脊神經(jīng)，減少了手術(shù)對脊柱后方軟組織的損傷。臨床上常通過Cobb角、椎體前緣高度評價(jià)胸腰椎骨折影像學(xué)療效。有學(xué)者[13]發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定，傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定能更好改善胸腰椎爆裂骨折患者后凸畸形，恢復(fù)壓縮椎體前緣高度。本研究結(jié)果顯示，開放式手術(shù)、閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定均能矯正Cobb角，恢復(fù)椎體前緣高度，但閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定更有優(yōu)勢，與相關(guān)報(bào)道[14-15]結(jié)果不一致，這可能與經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)選擇不一、術(shù)者手術(shù)理念和經(jīng)驗(yàn)不同等有關(guān)。王放等[16]發(fā)現(xiàn)，與國人常模比較，手術(shù)治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者生活質(zhì)量相對較低，需重視。目前，關(guān)于不同術(shù)式對無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者生活質(zhì)量的影響報(bào)道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定相比開放手術(shù)生活質(zhì)量可能更好。但受樣本例數(shù)、研究時(shí)間限制，本研究未觀察分析不同術(shù)式治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的遠(yuǎn)期療效，有待日后進(jìn)一步分析。

綜上，相比開放椎弓根釘固定治療，閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)后下床活動早、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，能更好地恢復(fù)椎體高度，患者生活質(zhì)量較好。