張純林 程運(yùn)濤 常 青 胡志剛

下呼吸道感染常見病原菌有G+菌、G-菌、支原體和病毒等，早期采用足量廣譜抗菌藥物的總有效率60%～80%，耐藥率10%～30%，5%～15%可導(dǎo)致病情進(jìn)展，預(yù)后較差[1-2]?？追睒s等[3]研究指出，血漿內(nèi)毒素早期診斷及鑒別診斷細(xì)菌感染性疾病的準(zhǔn)確性優(yōu)于C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)。楊輝等[4]研究檢測(cè)血清PCT、CRP和內(nèi)毒素水平有利于鑒別G-菌和G+菌感染所致膿毒癥，敏感度和特異度較高。施永新等[5]研究PCT和內(nèi)毒素在老年下呼吸道感染病原診斷中具有一定價(jià)值，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高鑒別感染類型的特異度，其動(dòng)態(tài)變化可用來評(píng)估抗菌藥物的療效，進(jìn)一步驗(yàn)證病原菌類型。基于此，該研究將進(jìn)一步分析聯(lián)合檢測(cè)內(nèi)毒素、PCT和CRP對(duì)下呼吸道感染的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2017年1月至2018年1月入江蘇省無錫市第八人民醫(yī)院診斷下呼吸道感染患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀和體征以及影像學(xué)表現(xiàn)考慮下呼吸道感染，下呼吸道感染為氣管隆突以下左右氣管分支、段和葉支氣管以及肺組織和間質(zhì)組織部位感染；②經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確診病原菌種類；③臨床資料完善，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并上呼吸道感染、全身感染、感染性休克等；②合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭；③嚴(yán)重肝腎等功能障礙；④妊娠或哺乳期婦女，器官移植者。

經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確診G+菌感染90例、G-菌感染70例、非細(xì)菌感染40例，3組間性別、年齡和病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組患者基線資料比較

注：G+菌感染組肺炎鏈球菌45例，金黃色葡萄球菌35例，表皮葡萄球菌10例； G-菌感染組銅綠假單胞菌17例，肺炎克雷伯菌25例，大腸埃希菌16例，鮑曼不動(dòng)桿菌6例，流感嗜血桿菌6例；非細(xì)菌感染組支原體肺炎20例，衣原體肺炎7例，病毒性肺炎13例。

1.2 研究方法 所有患者在入院24 h內(nèi)，應(yīng)用抗菌藥物前，采集空腹靜脈血6～8 mL，其中2 mL加入含1 mL 1號(hào)處理液的去熱原無菌試管中，離心分離血漿，采用BET-24A細(xì)菌內(nèi)毒素分析儀，鱟試驗(yàn)動(dòng)態(tài)比濁法測(cè)定血漿內(nèi)毒素水平，試劑盒購(gòu)自江蘇南京碧云天科技有限公司；另取2 mL離心分離血漿，采用Omlipo特定蛋白分析儀，動(dòng)態(tài)濁度法測(cè)定血漿CRP水平，試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物有限公司；另取2 mL血清樣品進(jìn)行離心后，取上層血清，采用M-2000化學(xué)發(fā)光儀，免疫比濁法定量測(cè)定血清PCT水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司。均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。內(nèi)毒素水平≥0.35 EU/mL，CRP≥5 mg/L，PCT≥0.5 μg/L為陽性。采用BACTECTM9120 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，VITEK II 微生物全自動(dòng)鑒定儀進(jìn)行病原菌菌種鑒定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較組間內(nèi)毒素、PCT和CRP水平以及陽性率，分析內(nèi)毒素、PCT和CRP診斷細(xì)菌感染和病原菌種類的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性，并采用受試者工作曲線(ROC)分析聯(lián)合診斷的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)毒素、PCT和CRP水平以及陽性率比較 G-菌感染組內(nèi)毒素、PCT水平和陽性率高于G+菌感染組，非細(xì)菌感染組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。G-菌感染組和G+菌感染組CRP水平和陽性率高于非細(xì)菌感染組(P<0.05)，但G-菌感染組和G+菌感染組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 內(nèi)毒素、PCT和CRP分別診斷細(xì)菌感染和病原菌種類的價(jià)值 內(nèi)毒素和PCT診斷細(xì)菌感染和病原菌種類的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性均高于CRP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)毒素和PCT間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 3組對(duì)象內(nèi)毒素、PCT和CRP水平以及陽性率的比較

注：PCT為降鈣素原，CRP為C反應(yīng)蛋白；與非細(xì)菌感染組比較，#P<0.05；與G+菌感染組比較，*P<0.05

表2 內(nèi)毒素、PCT和CRP分別診斷細(xì)菌感染和病原菌種類的價(jià)值(%)

注：PCT為降鈣素原，CRP為C反應(yīng)蛋白；與CRP診斷細(xì)菌感染和病原菌種類的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性比較，#P<0.05

2.3 ROC分析聯(lián)合診斷的價(jià)值 以內(nèi)毒素、PCT和CRP聯(lián)合檢測(cè)為診斷指標(biāo)，以下呼吸道細(xì)菌感染為診斷結(jié)果，納入ROC分析得出：聯(lián)合診斷的敏感性為95.6%、特異性為93.7%、準(zhǔn)確性為0.896；以G-菌感染為診斷結(jié)果得出：聯(lián)合診斷的敏感性為90.3%、特異性為87.6%、準(zhǔn)確性為0.833。見圖1。

圖1 聯(lián)合檢測(cè)診斷下呼吸道細(xì)菌感染和G-菌感染的價(jià)值

3 討論

下呼吸道感染的臨床癥狀和體征各異，嚴(yán)重者可致膿毒血癥和休克。臨床診治多以經(jīng)驗(yàn)性抗感染為主，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)進(jìn)行藥物調(diào)整。早期采用足量廣譜抗菌藥物的總有效率有限，且易出現(xiàn)耐藥，導(dǎo)致病情進(jìn)展，預(yù)后較差。早期檢測(cè)敏感性和特異性的炎癥標(biāo)志物對(duì)判斷病情、指導(dǎo)用藥、評(píng)估效果和預(yù)后均有十分重要的價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，G-菌感染組內(nèi)毒素、PCT水平和陽性率明顯高于G+菌感染組，非細(xì)菌感染組最低。G-菌感染組和G+菌感染組CRP水平和陽性率明顯高于非細(xì)菌感染組。內(nèi)毒素的主要成分是G-菌細(xì)胞壁的脂多糖，細(xì)菌快速繁殖或死亡時(shí)可釋放大量?jī)?nèi)毒素入血，導(dǎo)致內(nèi)毒素早期明顯升高，且峰值越高，細(xì)菌感染越重[6-7]。內(nèi)毒素有致熱原性和炎癥誘導(dǎo)性，是重要的促炎癥紊亂反應(yīng)的核心活性分子之一，可增加血管通透性，血壓下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血，危及生命[8-9]。而G+菌細(xì)胞壁無此成分。G-菌在內(nèi)毒素和細(xì)胞因子的雙重誘導(dǎo)下使PCT釋放明顯增加?？追睒s等[3]研究指出，血漿內(nèi)毒素早期診斷及鑒別診斷細(xì)菌感染性疾病的準(zhǔn)確性優(yōu)于CRP和PCT。

PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞生成，在細(xì)菌感染的早期可明顯升高，對(duì)診斷細(xì)菌性感染有較好的敏感性和特異性[10-11]。但是PCT的表達(dá)往往需要多種誘導(dǎo)因子，如細(xì)菌內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素-6等，細(xì)菌內(nèi)毒素具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)PCT表達(dá)和釋放作用[12]。施永新等[5]研究證實(shí)，PCT和內(nèi)毒素在老年患者下呼吸道感染病原診斷中具有一定價(jià)值，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高鑒別感染類型的特異度，其動(dòng)態(tài)變化可用來評(píng)估抗菌治療的療效，進(jìn)一步驗(yàn)證病原菌類型。CRP是肝臟合成的非特異性急性炎癥標(biāo)志物之一，對(duì)早期識(shí)別炎癥性反應(yīng)有較好的敏感性，但特異性較差，不僅在細(xì)菌性感染，在病毒性感染、心腦血管等非細(xì)菌性感染中也可異常表達(dá)[13-14]。楊輝等[4]研究也認(rèn)為，檢測(cè)血清PCT、CRP和內(nèi)毒素水平有利于鑒別G-菌和G+菌感染所致膿毒癥，敏感度和特異度較高。

本研究得出，內(nèi)毒素和PCT診斷細(xì)菌感染和病原菌種類的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性均高于CRP，提示內(nèi)毒素和PCT在細(xì)菌性感染中的診斷價(jià)值優(yōu)于CRP。ROC分析得出，聯(lián)合檢測(cè)內(nèi)毒素、PCT和CRP診斷下呼吸道細(xì)菌感染和G-菌感染的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均較高，優(yōu)于單一指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供了重要參考依據(jù)。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)內(nèi)毒素、PCT和CRP對(duì)判斷下呼吸道細(xì)菌感染和病原菌種類有較好的應(yīng)用價(jià)值。