梁吉振 韓孔啟 宮心明 李志強(qiáng)

早期常采用開(kāi)胸手術(shù)治療肺大皰，但其創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多、并發(fā)癥發(fā)生率高[1-3]。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)以其微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于肺大皰治療[4]，常見(jiàn)操作方法有三孔法、雙孔法及單孔法等[5]，但此3種不同操作法對(duì)肺大皰患者的治療價(jià)值尚存爭(zhēng)議。為比較單孔、雙孔、三孔VATS治療肺大皰的臨床價(jià)值，對(duì)83例接受VATS治療的肺大皰患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年5月至2017年12月于太和縣人民醫(yī)院接受VATS治療的83例肺大皰患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線胸片及胸部CT確診為肺大皰；接受VATS肺大皰切除術(shù)，手術(shù)可耐受；意識(shí)清醒；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性手術(shù)治療者；慢性阻塞性肺氣腫肺大皰者；合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭者、嚴(yán)重心腦血管疾病及精神疾病者；合并胸膜腔嚴(yán)重粘連者；病例資料不完整者。按手術(shù)操作孔情況分為單孔組(27例)、雙孔組(28例)與三孔組(28例)。單孔組中男性23例，女性4例；年齡21～61歲，平均(38.5±10.4)歲；左側(cè)肺大皰12例，右側(cè)15例；伴自發(fā)性氣胸22例。雙孔組中男性24例，女性4例；年齡20～60歲，平均(38.9±11.1)歲；左側(cè)肺大皰12例，右側(cè)16例；伴自發(fā)性氣胸22例。三孔組中男性25例，女性3例；年齡20～59歲，平均(38.5±11.3)歲；其中左側(cè)肺大皰13例，右側(cè)15例；伴自發(fā)性氣胸22例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，患側(cè)上肢上舉并固定于托手架。

單孔組：VATS下單孔切除術(shù)。自腋前線、腋中線間第4肋或第5肋間隙作2.0～2.5 cm切口，放入觀察鏡，常規(guī)探查胸腔，結(jié)合術(shù)前CT檢查結(jié)果確定肺大皰范圍、大小。經(jīng)觀察孔送入觀察鏡及分離鉗，鏡下分離肺大皰與組織粘連，鉗夾肺大皰，采用直線切割縫合器切除肺大皰，常規(guī)注水試驗(yàn)確定無(wú)漏氣后，噴灑生物蛋白膠。術(shù)中見(jiàn)肺小皰行電凝灼燒處理，并套扎。于切口處放置胸管引流，常規(guī)縫合切口。

雙孔組：行VATS下雙孔切除術(shù)，自患側(cè)腋中線第7肋間隙作1.0 cm長(zhǎng)切口作為觀察孔，自腋前線第4肋間隙作2.0～2.5 cm切口作為操作孔。

三孔組：行VATS下三孔切除術(shù)，腋中線第7肋間隙作1.0 cm切口為觀察孔，自腋前線第4肋間隙作2.0～2.5 cm切口作為主操作孔，自第8肋間隙作1.0～1.5 cm手術(shù)切口作為副操作孔。

雙孔組和三孔組其余操作方法同單孔組，均根據(jù)肺大皰位置選擇角度置入切割縫合器，切除肺大皰，探查胸腔，止血，置管引流。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)一般情況：記錄3組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。②疼痛情況評(píng)定：術(shù)前、術(shù)后6、12、24、72小時(shí)均采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表(visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)定3組患者手術(shù)疼痛程度。③肺功能監(jiān)測(cè)：術(shù)前、術(shù)后1周均采用美國(guó)Vmax 6200型肺功能測(cè)定儀檢測(cè)3組患者一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1percentage of expected value，F(xiàn)EV1%)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、每分鐘最大通氣量(maximum minute ventilation，MVV)。④并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)3組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 單孔組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于雙孔組與三孔組，引流量少于雙孔組與三孔組(P<0.05)；雙孔組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間短于三孔組(P<0.05)；但雙孔組、三孔組術(shù)中出血量、胸管留置時(shí)間、引流量及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者手術(shù)一般情況比較

注：與雙孔組比較，*P<0.05；與三孔組比較，#P<0.05

2.2 不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 術(shù)后6、12、24、72小時(shí)，3組患者VAS評(píng)分均較術(shù)前上升(P<0.05)，單孔組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分均低于雙孔組與三孔組(P<0.05)，雙孔組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與雙孔組比較，#P<0.05；與三孔組比較，△P<0.05

2.3 手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 3組患者手術(shù)前FEV1、FEV1%、FVC、MVV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，單孔組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化差值低于雙孔組與三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

注：與雙孔組比較，*P<0.05；與三孔組比較，#P<0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單孔組術(shù)后僅發(fā)生1例漏氣及1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%；雙孔組術(shù)后發(fā)生2例漏氣、1例切口感染、1例胸腔積液及1例肺不張，并發(fā)癥發(fā)生率為17.86%；三孔組術(shù)后發(fā)生4例漏氣、2例切口感染、2例胸腔積液、2例肺不張及1例呼吸衰竭，并發(fā)癥發(fā)生率為39.29%。單孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.590，P=0.014)，其余各組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。

3 討論

肺大皰是胸外科常見(jiàn)病，患者常伴不同程度胸悶、氣短，且肺大皰一旦破裂可引起自發(fā)性氣胸，導(dǎo)致發(fā)紺、呼吸困難[7]。外科手術(shù)是治療肺大皰的首選方式，但傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者耐受性差[8]。隨著VATS技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式逐漸應(yīng)用于肺大皰治療中，其在減輕患者疼痛的同時(shí)可促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，減輕醫(yī)源性損傷[9-10]。傳統(tǒng)三孔法胸腔鏡手術(shù)在肺大皰治療中已達(dá)到共識(shí)，其為VATS經(jīng)典操作術(shù)式，術(shù)野廣闊，可避免術(shù)中器械干擾[11]。但有部分肺大皰患者行三孔法VATS，術(shù)中取腋后線第6肋間隙切口為副操作孔，可能增加術(shù)中出血量及患者術(shù)后疼痛感[12]。雙孔法、單孔法均為三孔法基礎(chǔ)上改良而來(lái)的新型微創(chuàng)技術(shù)，其嘗試減少操作孔，進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷[13]。雙孔法僅取觀察孔及操作孔，取消了背部副操作孔，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，其雙孔分別位于腋前線與腋中線，該區(qū)域肌肉組織薄弱，可減少術(shù)中出血量[14]。張明遠(yuǎn)等[15]發(fā)現(xiàn)，雙孔法切口長(zhǎng)度、引流時(shí)間及住院時(shí)間均短于三孔法。但也有學(xué)者[16]表示，三孔法、雙孔法下VATS治療肺大皰術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間相似。近期也有研究[17]認(rèn)為，肺大皰手術(shù)對(duì)術(shù)野要求不高，術(shù)中所使用手術(shù)器械較少，單孔操作即可滿足手術(shù)要求。

本研究3組中以單孔組手術(shù)創(chuàng)傷最小，手術(shù)切口長(zhǎng)度最短，手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間均最短，且術(shù)中出血量、引流量最少，與付金松等[18]的結(jié)論一致，表明單孔法微創(chuàng)價(jià)值更高。而進(jìn)行術(shù)后疼痛監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，單孔組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分均低于雙孔組與三孔組，表明較雙孔法、三孔法，單孔法可減輕患者術(shù)后疼痛，分析原因?yàn)槿追?、雙孔法打孔數(shù)增加，術(shù)中止血、縫合時(shí)間延長(zhǎng)，增加了手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間，且腋后線區(qū)域肌肉組織、皮下神經(jīng)血管豐富，該操作孔加重手術(shù)創(chuàng)傷，增加患者術(shù)后疼痛感。丁翔等[19]研究亦認(rèn)為單孔操作可減少術(shù)中對(duì)患者肋間神經(jīng)的牽拉及干擾，減少手術(shù)切口，減輕術(shù)中創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)其恢復(fù)，與本研究相符。此外，進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，3種術(shù)式均有較高的安全性，且以單孔法治療肺大皰患者肺功能負(fù)面影響最小。單孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，表明單孔法可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。本研究患者主要并發(fā)癥為肺漏氣，因此術(shù)中必須進(jìn)行胸腔注水試驗(yàn)，明確患者是否存在肺部漏氣現(xiàn)象。

綜上所述，單孔、雙孔、三孔VATS術(shù)式治療肺大皰以單孔法微創(chuàng)價(jià)值更高，手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)肺功能影響小。