楊光耀 燕 威

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是常見(jiàn)冠心病類型，包括不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)，占冠心病的30%～40%，且近年來(lái)ACS發(fā)病率逐漸上升[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)因其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快，且可快速開(kāi)通病變血管等優(yōu)勢(shì)目前已成為ACS治療的首選，明顯減少了ACS患者心臟損害，降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]，但仍有部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)再狹窄[4]。目前，尚未完全明確影響非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能異?？赡苁且鹦难芗膊夯脑騕5]，正常范圍內(nèi)促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平的變化與血脂、血壓的變化存在密切聯(lián)系[6]。但TSH對(duì)非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)預(yù)后的影響尚不甚明確。基于此，為探討TSH與非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生的關(guān)系，對(duì)184例非ST段抬高型ACS患者的臨床資料展開(kāi)了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年12月于亳州市人民醫(yī)院行PCI術(shù)治療的184例非ST段抬高型ACS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；根據(jù)癥狀、心電圖改變及心肌酶譜確診為ACS，包括UA、NSTEMI，且經(jīng)冠脈造影證實(shí)至少存在1條血管狹窄程度超過(guò)75%；入院后接受PCI術(shù)治療；入院后均完成TSH水平檢測(cè)；甲狀腺功能正常；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定性心絞痛或其他原因所致心絞痛者；STEMI；PCI術(shù)中出現(xiàn)心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并肝腎功能器質(zhì)性障礙者；合并惡性腫瘤者；合并心肌病、先天性心臟病及心臟瓣膜病者；合并自身免疫功能障礙者；合并結(jié)締組織疾病者；口服碘劑、甲狀腺素片或其他影響甲狀腺功能藥物者；既往無(wú)甲狀腺功能異常病史；甲狀腺切除或部分切除術(shù)后患者；合并垂體下丘腦病變者；妊娠或哺乳期女性；臨床資料不完整者。按患者入院時(shí)TSH水平分為A組(TSH為0.45～1.49 mIU/L，n=71)、B組(TSH為1.50～2.49 mIU/L，n=59)、C組(TSH為2.50～3.49 mIU/L，n=36)、D組(TSH為3.50～4.49 mIU/L，n=18)。所有患者均隨訪至2018年6月。

1.2 方法 收集所有患者的病例資料。包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、收縮壓、舒張壓、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、心功能分級(jí)、冠脈病變數(shù)目、置入支架數(shù)目、住院期間服藥情況及隨訪心臟不良事件發(fā)生情況等。心臟不良事件包括死亡(心源性死亡)、非致死性心肌梗死或再次血運(yùn)重建、心力衰竭再入院、腦卒中再入院及再發(fā)心絞痛等。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義 ①TSH：TSH處于正常范圍(0.45～4.50 mIU/L)，甲狀腺功能正常，且T3、T4水平正常。②吸煙史：每日吸煙數(shù)目超過(guò)1支且持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年為有吸煙史。③血脂紊亂：TC>5.17 mmol/L為增高，TG>1.69 mmol/L為增高，HDL-C<1.03 mmol/L為降低，LDL>3.10 mmol/L為增高，TC和/或TG水平升高及HDL-C水平降低為血脂紊亂。④高血壓：靜息狀態(tài)下連續(xù)測(cè)定2次肱動(dòng)脈收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，或存在高血壓病史，且在服用抗高血壓藥物。⑤糖尿?。弘S機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PG)≥11.1 mmol/L。⑥心功能分級(jí)：參照紐約心臟病學(xué)會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。Ⅰ級(jí)：患心臟病，但日?；顒?dòng)不受限，一般體力活動(dòng)不會(huì)引起氣喘、心悸、心絞痛或過(guò)度疲勞；Ⅱ級(jí)：患心臟病，輕度體力活動(dòng)受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀；Ⅲ級(jí)：患心臟病，體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀；Ⅳ級(jí)：患心臟病，無(wú)法從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心力衰竭癥狀，且在體力活動(dòng)后加重。

2 結(jié)果

2.1 4組患者基線情況比較 4組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、ACS類型、HDL-C水平、血壓、冠脈病變數(shù)目、置入支架數(shù)目、服藥情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TC、TG及心功能分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組患者TC、TG均高于A、B、C組，其心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)所占比例高于A、B、C組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 4組患者基線情況比較

表1續(xù)

資料A組(n=71)B組(n=59)C組(n=36)D組(n=18)F/χ2值P值冠脈病變數(shù)目[例(%)]1.2130.976 單支26(36.62)21(35.59)12(33.33)5(27.78) 雙支28(39.44)21(35.59)13(36.11)7(38.89) 三支17(23.94)17(28.81)11(30.56)6(33.33)置入支架數(shù)目(個(gè))1.21±0.201.32±0.231.31±0.221.14±0.161.5120.135服藥情況[例(%)] 阿司匹林71(100.00)59(100.00)36(100.00)17(94.44)0.3240.946 氯吡格雷70(98.59)58(98.31)35(97.22)17(94.44)1.2910.731 ACEI/β受體阻滯劑33(46.48)30(50.85)18(50.00)9(50.00)0.2830.963 他汀類70(98.59)58(98.31)35(97.22)17(94.44)1.2920.731

注：ACS為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，UA為不穩(wěn)定心絞痛，NSTEMI為非ST段抬高型心肌梗死，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

2.2 組患者隨訪不良心臟事件發(fā)生情況比較 4組患者心肌梗死血運(yùn)重建、心力衰竭再入院、心臟不良事件總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，上述不良反應(yīng)發(fā)生率比較，D組最高，但4組患者隨訪死亡率、腦卒中再入院率、再發(fā)心絞痛率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 詳見(jiàn)表2。

表2 4組患者隨訪不良心臟事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 TSH水平與非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生的關(guān)系 以術(shù)后不良事件發(fā)生為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量。將自變量行二分類賦值，賦值如下：TC(≤5.17 mmol/L=0，>5.17 mmol/L=1)、TG(≤1.69 mmol/L=0，>1.69 mmol/L=1)、心功能分級(jí)(Ⅰ～Ⅱ級(jí)=0，Ⅲ～Ⅳ級(jí)=1)。以TSH為0.45～1.49 mIU/L組作為對(duì)照，進(jìn)行Cox分層分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常范圍內(nèi)TSH水平與非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生呈明顯線性相關(guān)。經(jīng)年齡、性別校正及多因素(TC、TG、心功能分級(jí))校正后，TSH水平與非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)后不良事件率仍呈明顯線性關(guān)系(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

3 討論

非甲狀腺異常的全身性疾病可導(dǎo)致甲狀腺功能檢出出現(xiàn)異常，一般稱作“正常甲狀腺機(jī)能病態(tài)綜合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)”，手術(shù)、禁食等可能引起ESS，且ACS患者常伴不同程度甲狀腺激素變化[8-9]。程小兵等[10]研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死及嚴(yán)重慢性收縮性心力衰竭患者均可伴血循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素發(fā)生改變。Chyrchel等[11]報(bào)道，冠心病人群中，正常范圍內(nèi)TSH水平的改變與患者心血管死亡發(fā)生密切相關(guān)。有研究[12]指出，甲狀腺激素水平變化與動(dòng)脈粥樣硬化及心肌梗死的發(fā)生有關(guān)，同時(shí)可調(diào)節(jié)多項(xiàng)細(xì)胞功能，影響細(xì)胞代謝、蛋白質(zhì)合成及物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)等。但對(duì)TSH與非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生的關(guān)系尚不甚明確。

目前，已知甲狀腺激素對(duì)人體心血管系統(tǒng)影響廣泛，其可直接作用于心肌細(xì)胞，并與甲狀腺激素受體結(jié)合，促進(jìn)心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣離子，激活心肌收縮相關(guān)蛋白，提升心肌收縮功能[13]，而當(dāng)甲狀腺功能減退時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，加劇動(dòng)脈粥樣硬化，可能增加心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。TSH為垂體所分泌的促進(jìn)甲狀腺生長(zhǎng)及機(jī)能的激素類型，屬糖蛋白，可促進(jìn)T3、T4合成，強(qiáng)化碘泵活性，增加過(guò)氧化物酶活性，促進(jìn)甲狀腺球蛋白合成及絡(luò)氨酸碘化，促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞代謝及細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)合成[15]。本研究按照非ST段抬高型ACS患者入院TSH水平分為4組，所有患者TSH水平均在正常范圍內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TSH水平為3.50～4.49 mIU/L的D組患者TC、TG均較A、B、C組明顯上升，與冀玉婷等[16]提出的正常范圍內(nèi)TSH水平與TC、TG、LDL-C呈正相關(guān)結(jié)論相似，但不完全一致，考慮到非ST段抬高型ACS患者受冠脈粥樣硬化的影響，其自身血脂譜存在一定程度異常，且本組大部分患者均選用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療，可能對(duì)血脂產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)上述差異。同時(shí)D組患者心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)所占比例高于其余3組，心功能分級(jí)為衡量非ST段抬高型ACS患者心功能受損程度的常用指標(biāo)，一般心功能分級(jí)越高，通常提示患者心功能受損越嚴(yán)重，PCI治療效果越差，患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，而正常范圍TSH水平上調(diào)患者心功能分級(jí)較高，考慮到正常范圍TSH水平上調(diào)可能對(duì)患者心臟功能產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

陳解忠等[17]研究發(fā)現(xiàn)，女性人群TSH水平的變化與心血管不良事件有關(guān)，而男性人群無(wú)此類相關(guān)性。也有學(xué)者指出，TSH<0.1 mIU/L時(shí)，患者冠脈事件發(fā)生率上升[18]。也有研究報(bào)道，亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)可能增加急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。而本研究4組患者均完成PCI術(shù)后6個(gè)月隨訪調(diào)查，對(duì)心臟不良事件發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，D組各項(xiàng)不良事件發(fā)生率均略高于A、B、C組，其中心肌梗死血運(yùn)重建、心力衰竭再入院及總心臟不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示TSH對(duì)非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生存在一定的影響，且進(jìn)一步進(jìn)行Cox風(fēng)險(xiǎn)分層分析，以TSH水平為0.45～1.49 mIU/L的A組患者作為對(duì)照，并矯正年齡、性別、吸煙史、血脂等因素對(duì)結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)正常范圍內(nèi)TSH水平的變化與非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)后不良心臟事件發(fā)生率呈正相關(guān)，推測(cè)TSH水平對(duì)非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)后不良心臟事件發(fā)生的影響主要包括以下幾個(gè)方面：其一，TSH水平與患者血脂水平存在一定的正相關(guān)關(guān)系，而血脂水平持續(xù)上升，可能增加冠脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；其二，TSH受體不僅可表達(dá)于甲狀腺組織，同時(shí)可表達(dá)于心肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞，其表達(dá)上調(diào)，可能影響血管內(nèi)皮功能及心臟功能，導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生，影響非ST段抬高型ACS患者PCI預(yù)后[20]；此外，TSH可直接作用于心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，通過(guò)影響血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)交感腎上腺素能系統(tǒng)，產(chǎn)生β-腎上腺素樣作用，提升腎上腺素活性，導(dǎo)致兒茶酚胺與受體親和力，直接影響心血管細(xì)胞功能，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。

綜上，正常范圍內(nèi)TSH水平與非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)后不良心臟事件發(fā)生率呈正相關(guān)，但本研究納入樣本數(shù)較少，且受到隨訪條件的限制，同時(shí)目前針對(duì)其確切機(jī)制的研究較少，對(duì)TSH對(duì)非ST段抬高型ACS患者PCI術(shù)后不良事件的確切影響機(jī)制，尚待更多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行探索及證實(shí)。