張賢月 姜 凡 解 翔 羅 平 顧莉莉 藍(lán)曉鋒

臍靜脈分為腹內(nèi)段(fetal intra-abdominal umbilical vein，F(xiàn)IUV)和游離段，腹內(nèi)段臍靜脈擴(kuò)張(fetal intra-abdominal umbilical vein varix，F(xiàn)IUVV)是指腹內(nèi)段臍靜脈管徑增寬，發(fā)病率為0.4‰～2.8‰[1-2]，約占產(chǎn)前臍靜脈畸形的4%[1]。其發(fā)病率低，目前臨床意義尚有爭(zhēng)議，為提高超聲醫(yī)生及臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本研究通過總結(jié)FIUVV是否合并其他異常與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系，尋找影響妊娠結(jié)局的主要因素，指導(dǎo)超聲醫(yī)生產(chǎn)前監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，同時(shí)為臨床醫(yī)生決策提供信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2016年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科行超聲檢查并發(fā)現(xiàn)有FIUVV的孕婦，隨訪胎兒出生結(jié)局。符合條件共18例，孕婦年齡24～39歲，平均(29.6±4.3)歲。

1.2 儀器和方法 使用MedisonA30、GE LOGIQ E9 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，超聲探頭條件選擇中晚孕產(chǎn)科條件。圖像采集工作站具有大容量存儲(chǔ)功能。

觀察方法：在胎兒腹部處橫切，調(diào)整探頭角度，可觀察到沿胎兒前腹壁進(jìn)入肝臟的臍靜脈，入腹腔后與靜脈導(dǎo)管之間的臍靜脈，即為FIUV。當(dāng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑FIUVV時(shí)，可橫切、縱切結(jié)合觀察，并行彩色血流顯像予以證實(shí)(見圖1)。測(cè)量自靜脈一側(cè)內(nèi)緣至對(duì)側(cè)內(nèi)緣的徑線。同時(shí)對(duì)胎兒進(jìn)行其他結(jié)構(gòu)畸形篩查或隨訪之前產(chǎn)前結(jié)構(gòu)畸形篩查的結(jié)果，了解是否合并其他異常。根據(jù)有無合并其他異常，分為單純組和合并其他異常組。

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：FIUV直徑大于9 mm，或臍靜脈擴(kuò)張段直徑至少超過臍靜脈肝內(nèi)段直徑的50%[3]。

追蹤隨訪：對(duì)所有符合標(biāo)準(zhǔn)的病例隨訪，總結(jié)FIUVV的產(chǎn)前超聲聲像圖特征及與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

圖1 超聲顯示腹內(nèi)段臍靜脈擴(kuò)張

注：A為二維超聲，B為彩色多普勒超聲；BL為膀胱，臍靜脈擴(kuò)張(粗箭頭)，正常內(nèi)徑臍靜脈(細(xì)箭頭)

1.3 觀察指標(biāo) 產(chǎn)前超聲觀察FIUVV時(shí)，需測(cè)量擴(kuò)張內(nèi)徑數(shù)值，觀察胎兒是否合并其他異常，記錄孕婦年齡和首診孕周。產(chǎn)后隨訪胎兒分娩孕周、胎兒是否存活、胎兒出生后Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查共12441例孕婦，發(fā)現(xiàn)FIUVV 18例，均為單胎，均未發(fā)現(xiàn)FIUV內(nèi)血栓形成，F(xiàn)IUVV發(fā)生率約1.4‰。兩組孕婦年齡、首診孕周、擴(kuò)張內(nèi)徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。單純組12例，存活11例，合并其他異常組6例，存活1例，存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.031，P=0.008)。

表1 受檢孕婦及胎兒的基本情況

注：FIUV為臍靜脈腹內(nèi)段

2.2 單純組妊娠結(jié)局 12例單純性FIUVV，足月分娩11例，胎死宮內(nèi)1例。11例足月分娩中，剖宮產(chǎn)5例，順產(chǎn)6例，男性5例，女性6例，胎兒Apgar評(píng)分均10分。1例胎死宮內(nèi)者，孕婦26歲，G1P0，孕30周發(fā)現(xiàn)FIUV內(nèi)徑約11.3 mm，后自覺胎動(dòng)消失5天，超聲檢查顯示胎死宮內(nèi)，于妊娠36+3周分娩一死胎。

2.3 合并其他異常的種類及妊娠結(jié)局 合并的異常情況中，消化系統(tǒng)畸形2例，先天性心臟畸形2例，前腹壁畸形2例，羊水過多3例，心胸比例增大2例。合并異常組共6例，1例存活，余5例均引產(chǎn)。詳見表2。

表2 合并其他異常組的基本情況

注：FIUV為臍靜脈腹內(nèi)段

3 討論

臍靜脈從胎盤發(fā)出，經(jīng)過羊水中的游離段，沿胎兒前腹壁進(jìn)入肝臟，并分為2支，一支連接靜脈導(dǎo)管，一支連接左門靜脈。入腹腔后與靜脈導(dǎo)管之間的臍靜脈，即為FIUV。正常胎兒FIUV內(nèi)徑從15周時(shí)的2 mm呈線性增長(zhǎng)至7～8 mm[3]。

FIUVV是指胎兒FIUV局限性擴(kuò)張。FIUV直徑>9 mm，或臍靜脈擴(kuò)張段直徑超過肝內(nèi)段直徑的50%時(shí)診斷FIUVV，彩色多普勒檢查管腔內(nèi)可見持續(xù)的臍靜脈血流信號(hào)。FIUVV需與腹腔其他囊性結(jié)構(gòu)相鑒別，如胎兒腹腔正常囊性結(jié)構(gòu)(膽囊、胃等)和病理性囊腫(臍尿管囊腫、腸系膜囊腫、膽總管囊腫等)。利用彩色多普勒顯示囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)持續(xù)性的臍靜脈血流信號(hào)，可與腹腔內(nèi)其他囊腫相鑒別[4]。

超聲檢查安全、無創(chuàng)、可重復(fù)，是診斷FIUVV的重要方法。本研究產(chǎn)前超聲診斷FIUVV發(fā)生率為1.4‰，與既往研究[1-2]相似。FIUVV發(fā)生率低，但產(chǎn)前超聲診斷敏感，以往國(guó)內(nèi)多見于個(gè)例報(bào)道。目前，F(xiàn)IUVV病因不明?？赡苁怯捎谀毧转M窄導(dǎo)致臍靜脈受壓，從而形成狹窄后擴(kuò)張，或者臍靜脈血管平滑肌部分缺失、管壁薄弱，當(dāng)循環(huán)壓力增加時(shí)，管腔逐漸擴(kuò)張所致[5]。

目前，F(xiàn)IUVV的臨床意義尚有爭(zhēng)議。部分研究顯示FIUVV與妊娠不良結(jié)局有關(guān)，比如宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒水腫等[6]，2.8%的FIUVV胎兒合并染色體畸形[7]。當(dāng)臍靜脈內(nèi)出現(xiàn)血栓時(shí)，甚至?xí)鹛簩m內(nèi)死亡[8-9]。但同時(shí)也有研究[2-3,10-11]顯示，單純性FIUVV胎兒無不良妊娠結(jié)局。本研究顯示，單純組存活率遠(yuǎn)大于合并其他異常組，說明FIUVV胎兒的存活率與是否合并其他異常關(guān)系密切。

在合并其他異常組中，合并的胎兒結(jié)構(gòu)畸形種類主要為消化系統(tǒng)畸形、先天性心臟畸形和前腹壁畸形，其他部位畸形未發(fā)現(xiàn)。推測(cè)原因，消化系統(tǒng)畸形和前腹壁畸形，降低腹腔壓力，使臍靜脈管腔外壓力降低，引起FIUVV；心血管畸形可通過影響血液循環(huán)壓力，使臍靜脈管腔內(nèi)壓力增加，引起FIUVV。推測(cè)FIUVV是胎兒消化系統(tǒng)畸形、先天性心臟畸形和前腹壁畸形引起的一種異常表現(xiàn)，對(duì)妊娠結(jié)局起決定作用的是合并結(jié)構(gòu)畸形的嚴(yán)重程度。羊水過多和心胸比例增大均伴隨胎兒結(jié)構(gòu)畸形存在，單純組中并未發(fā)現(xiàn)，因此推測(cè)FIUVV并不能引起羊水過多、心胸比例增大。FIUVV、羊水過多及心胸比例增大均是胎兒畸形并發(fā)的異常表現(xiàn)。

綜上所述，產(chǎn)前超聲是發(fā)現(xiàn)FIUVV的重要方法，單純FIUVV胎兒出生結(jié)局良好。發(fā)現(xiàn)FIUVV時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察是否合并其他畸形，尤其是消化系統(tǒng)畸形、先天性心臟畸形和前腹壁畸形，合并畸形的嚴(yán)重程度決定妊娠結(jié)局。