常麗鵬 袁太珍 徐 英 龔國齡 趙 敏 申 軍

創(chuàng)傷性骨折后，不僅對(duì)軀體健康構(gòu)成傷害，也會(huì)使患者產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)[1]。急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder,ASD)在“國際疾病分類”(international classification of disease,ICD)中也稱為急性應(yīng)激反應(yīng)(acute stress reaction,ASR)。ASD指個(gè)體暴露在自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、暴力攻擊或重大交通事故等創(chuàng)傷事件后2～28 d內(nèi)所出現(xiàn)的應(yīng)激癥狀，可形成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)[2]。抑郁與PTSD均是創(chuàng)傷后常出現(xiàn)的心理疾病，會(huì)對(duì)患者社會(huì)功能產(chǎn)生損害,部分甚至持續(xù)終身,早期識(shí)別及盡早處理可降低其發(fā)病率與嚴(yán)重程度[3-4]。因此分析影響創(chuàng)傷性骨折住院患者ASD的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施有重要意義。本研究納入創(chuàng)傷性骨折住院患者300例，分析其發(fā)生ASD的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年8月至2017年9月深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院接收的創(chuàng)傷性骨折住院患者300例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為創(chuàng)傷性事件引起的骨折，且創(chuàng)傷后在深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院首診；②意識(shí)清晰，認(rèn)知能力正常，可獨(dú)立或通過研究者幫助填寫問卷及相關(guān)量表；③患者和/或家屬同意實(shí)施本課題相關(guān)評(píng)估及干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力障礙(患者家屬或同事評(píng)價(jià))，言語表達(dá)不清及溝通障礙者；②受傷前已存在精神病、心理障礙病史或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③急性創(chuàng)傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，長期或間歇昏迷傷、精神異常。依據(jù)斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(Stanford acute stress reaction questionaire,SASRQ)評(píng)分(SASRQ評(píng)分>57分認(rèn)為存在ASD)[5]及ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，將ASD患者納入研究組(n=75)，無ASD者納入對(duì)照組(n=225)，兩組基線資料見表1。對(duì)確診為ASD患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)1組(n=35)、干預(yù)2組(n=40)，干預(yù)1組男性15例，女性20例，年齡20～60歲，平均(39.48±4.10)歲，入院時(shí)SASRQ評(píng)分58～75分，平均(66.79±6.78)分；干預(yù)2組男性19例，女性21例，年齡19～59歲，平均(39.48±4.16)歲，入院時(shí)SASRQ評(píng)分60～74分，平均(66.84±6.76)分；干預(yù)1組、干預(yù)2組在性別、年齡、入院時(shí)SASRQ評(píng)分等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 采用問卷調(diào)查法由統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員對(duì)選取的住院患者進(jìn)行全面調(diào)查，心理測評(píng)在受傷后2～28 d進(jìn)行，調(diào)查選取晚飯后、患者情緒狀態(tài)較穩(wěn)定、環(huán)境較安靜時(shí)進(jìn)行。評(píng)測工具包括自行設(shè)計(jì)的一般人口學(xué)特征及疾病狀況調(diào)查表、SASRQ問卷及心理彈性量表(CD-RISC)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)、社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分法(AIS-ISS)、疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)量表。量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SASRQ問卷共20個(gè)有關(guān)ASD癥狀的條目，均按0～5分6級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分0～150分，得分越高代表ASD癥狀越嚴(yán)重，本研究將SASRQ評(píng)分>57分作為ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；CD-RISC量表[7]共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分0～100分，得分越高代表心理彈性越好，51分為心理彈性水平高低界值；HAD量表[8]含14個(gè)項(xiàng)目，每條分4級(jí)評(píng)分法，以8分作為焦慮和抑郁的界值，得分越高，焦慮抑郁癥狀越嚴(yán)重；SSRS量表[9]共10項(xiàng)，<10分為低社會(huì)支持水平，35～45分為中度社會(huì)支持水平，>45分為社會(huì)支持度較高；AIS-ISS量表[10]總分1～75分，輕傷：<16分，重傷：16～24分，嚴(yán)重傷：≥25分；VAS量表[11]滿分0～10分，得分越高疼痛度越高，3分以下為輕微疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。

1.2.2 干預(yù)方法 干預(yù)1組在確診為創(chuàng)傷骨折合并ASD后接受積極的藥物治療(苯二氮卓類藥物：阿普唑侖片0.4 mg，每天2次；抗抑郁焦慮藥：鹽酸文法拉辛緩釋片75 mg，每天1次，根據(jù)患者病情調(diào)整劑量)及常規(guī)護(hù)理(解釋傷情及預(yù)后、密切觀察病情、對(duì)家屬進(jìn)行常規(guī)性指導(dǎo))。干預(yù)2組給予心理聯(lián)合藥物干預(yù)：藥物治療同干預(yù)1組，心理干預(yù)：①鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)焦慮、抑郁情緒，采用自我放松訓(xùn)練方法調(diào)節(jié)自我情緒；②編制關(guān)于ASD相關(guān)知識(shí)及應(yīng)對(duì)技巧的科普小冊(cè)子供患者閱讀學(xué)習(xí)，增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)知，消除因不了解疾病產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒，同時(shí)糾正患者不良思維模式，幫助其建立正確認(rèn)知，減少不良情緒；③由1～2名心理醫(yī)生及主管護(hù)士主持對(duì)家屬進(jìn)行支持性團(tuán)體治療，每次90 min，每周1次，共4次。 均干預(yù)1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析影響創(chuàng)傷性骨折患者ASD的單因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素；②干預(yù)結(jié)束，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)比較干預(yù)1組、干預(yù)2組干預(yù)效果(顯效：相關(guān)精神癥狀在1周內(nèi)消失；有效：相關(guān)精神癥狀在1～3個(gè)月內(nèi)消失；無效：相關(guān)精神癥狀在3個(gè)月內(nèi)未消失和/或繼發(fā)出現(xiàn)PTSD、抑郁等嚴(yán)重精神、心理障礙)，干預(yù)有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 研究組、對(duì)照組一般資料比較 研究組中女性、年齡≥50歲、性格內(nèi)向、創(chuàng)傷史、并發(fā)癥、受傷時(shí)恐懼比例與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 研究組、對(duì)照組一般資料比較

2.2 研究組、對(duì)照組入院時(shí)相關(guān)評(píng)分結(jié)果比較 與對(duì)照組比較，研究組入院時(shí)CD-RISC、SSRS評(píng)分較低，而HAD、AIS-ISS、VAS評(píng)分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 研究組、對(duì)照組入院時(shí)相關(guān)評(píng)分結(jié)果比較分)

注：CD-RISC為心理彈性量表，HAD為醫(yī)院焦慮抑郁量表，SSRS為社會(huì)支持評(píng)定量表，AIS-ISS為創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分法，VAS為疼痛視覺模擬評(píng)分法

2.3 影響創(chuàng)傷性骨折患者ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 將單因素中影響創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生ASD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，是否ASD作為因變量代入二元logistic回歸。賦值情況見表3。結(jié)果顯示：女性、并發(fā)癥、受傷時(shí)恐懼、焦慮抑郁、疼痛感強(qiáng)為創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，社會(huì)支持水平、心理彈性水平高是ASD的保護(hù)因素。詳見表4。

表3 賦值方法

表4 影響創(chuàng)傷性骨折患者ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2.4 不同干預(yù)方法效果分析 干預(yù)1組干預(yù)有效率71.43%(25/35)，低于干預(yù)2組的90.00%(36/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.241，P<0.05)。詳見表4。

表4 不同干預(yù)方法干預(yù)效果分析[例(%)]

3 討 論

創(chuàng)傷性骨折為骨科常見危急重癥，患者嚴(yán)重程度不同，預(yù)后各異[12-13]。ASD為機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶定向、精神運(yùn)動(dòng)行為及睡眠等方面的紊亂，患者輕則出現(xiàn)失眠、食欲減退、多夢、易怒、心情郁悶、自言自語，重則胡言亂語、煩躁不安、哭鬧不止、瞻妄甚至昏迷，這些癥狀常伴隨行為異常[14]。因此分析其發(fā)病危險(xiǎn)因素并采取針對(duì)性干預(yù)措施有重要意義。

SASRQ問卷為國際上ASD常用篩查工具之一，包含30個(gè)關(guān)于ASD癥狀的條目，分別構(gòu)成分離性癥狀、創(chuàng)傷事件再體驗(yàn)、對(duì)創(chuàng)傷事件的回避、焦慮或警覺性增高、社會(huì)功能損害等癥狀，具有較好信效度。本研究依據(jù)SASRQ問卷評(píng)分及ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)，將我院300例創(chuàng)傷性骨折患者分為研究組、對(duì)照組，對(duì)其基線資料及相關(guān)量表評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，研究組中女性、年齡≥50歲、性格內(nèi)向、創(chuàng)傷史、并發(fā)癥、受傷時(shí)恐懼比例高于對(duì)照組，且研究組入院時(shí)CD-RISC、SSRS評(píng)分較對(duì)照組低，而HAD、AIS-ISS、VAS評(píng)分高于對(duì)照組，證實(shí)性別、年齡、性格、創(chuàng)傷史、并發(fā)癥、受傷時(shí)恐懼度、心理彈性水平、社會(huì)支持度、焦慮抑郁、創(chuàng)傷程度、疼痛度對(duì)ASD的發(fā)生有一定影響，這與熊丹等[15]的研究結(jié)果相似。本研究多因素分析結(jié)果顯示，女性、并發(fā)癥、受傷時(shí)恐懼、焦慮抑郁、疼痛感強(qiáng)為創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而社會(huì)支持水平、心理彈性水平高是保護(hù)因素，這與李陽[16]的研究結(jié)果基本一致。國內(nèi)學(xué)者宋瓊等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁是創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生ASD的影響因素；陳長香等[18]的分析結(jié)果顯示，心理彈性、疼痛程度為ASD的重要影響因素，需加強(qiáng)創(chuàng)傷后骨折患者的心理彈性建設(shè)，提高其心理彈性水平。女性是ASD的危險(xiǎn)因素，可能與男女性創(chuàng)傷事件后產(chǎn)生的心理問題差異性有關(guān)，兩性對(duì)災(zāi)難的記憶編碼形式及圖式認(rèn)知不同，導(dǎo)致女性在創(chuàng)傷傷害中出現(xiàn)更多的負(fù)性認(rèn)知；此外患者創(chuàng)傷史、并發(fā)癥、創(chuàng)傷程度會(huì)使機(jī)體重要功能損傷，喪失自理、自立能力及社會(huì)功能，因而產(chǎn)生較嚴(yán)重的ASD障礙；受傷時(shí)恐懼、焦慮抑郁均會(huì)導(dǎo)致大腦出現(xiàn)萎縮，其部位主要集中在海馬、前額葉及杏仁核，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能改變，出現(xiàn)各種記憶減退及情緒改變，引起ASD[19]。在干預(yù)效果方面，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2組采用聯(lián)合干預(yù)后有效率明顯高于干預(yù)1組，證實(shí)藥物治療、心理治療聯(lián)合干預(yù)可明顯改善創(chuàng)傷性骨折伴ASD患者情緒狀態(tài)及應(yīng)激癥狀，有利于患者康復(fù)，這與何小燕等[20]的研究結(jié)論相似。

綜上所述，女性、并發(fā)癥、受傷時(shí)恐懼、焦慮抑郁、疼痛感強(qiáng)為創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者進(jìn)行干預(yù)，而社會(huì)支持水平、心理彈性水平高是ASD保護(hù)因素，提示在干預(yù)時(shí)可通過提高患者社會(huì)支持水平、心理彈性水平而改善干預(yù)效果。