閆蕓芳 李緒清 肖 蘭 周家德

在女性惡性腫瘤中，卵巢癌(ovarian cancer，OC)發(fā)病率僅次于乳腺癌和宮頸癌，但死亡率卻居首位，其發(fā)病隱匿，患者發(fā)現(xiàn)時多已晚期，比例約占70%，且多伴有轉(zhuǎn)移[1]。其中，上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer，EOC)發(fā)病率占85%～90%，晚期患者病死率高，且在我國發(fā)病率逐年上升，故EOC的診斷和治療一直是研究熱點[2-3]。EOC的治療方法較局限，目前的治療方法仍是根治性手術(shù)、腫瘤細胞減滅和以鉑類藥物為主的化療，靶向治療效果不佳[4]。

D -二聚體與纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrinogen，F(xiàn)DP)被廣泛認為是凝血和纖溶活化的生物標志物[5-6]。在惡性腫瘤中，凝血和纖溶系統(tǒng)被過度激活。D -二聚體水平升高用于多種惡性腫瘤(包括肺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌)的生存預(yù)測[7]。D-二聚體是影響惡性腫瘤預(yù)后的獨立危險因子[8]。研究[7-8]表明，血漿D-二聚體水平可以參與評估EOC持續(xù)狀態(tài)或是否復(fù)發(fā)，但仍需進行系統(tǒng)研究以確定其意義。D-二聚體、FDP和血小板計數(shù)(platelet Levels，PLT)等凝血指標可能在腫瘤的發(fā)生、侵襲和預(yù)后中起著重要的作用。

惡性腫瘤多伴隨凝血功能和纖溶系統(tǒng)的改變，檢測凝血指標不僅可評估并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，也有助于評估腫瘤的惡性程度及預(yù)后[5-6]，指導(dǎo)臨床決策。本研究通過檢測EOC患者外周靜脈血D-二聚體、FDP及PLT值，評價其與EOC患者臨床病理分期及預(yù)后情況的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月至2016年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)治療的EOC患者196例臨床資料進行回顧性分析，均為首診患者，此前未進行卵巢的相關(guān)治療，年齡28～69歲，平均(49.42±13.04)歲，依據(jù)2014年版國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)婦科腫瘤分期[9]，本研究有128例早期EOC患者，即臨床病理分期Ⅰ～Ⅱ期的ECO患者，年齡28～64歲，平均(50.91±8.88)歲；68例晚期為臨床病理分期Ⅲ～Ⅳ期的ECO患者，年齡29～69歲，平均(52.11±8.72)歲，兩組年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

D-二聚體、FDP和PLT均為患者術(shù)前留取的外周靜脈血中測得。臨床資料留取患者的年齡、手術(shù)方式以及化療情況。病理資料留取患者EOC手術(shù)術(shù)后標本的分化程度及相應(yīng)的病理分期。電話隨訪術(shù)后及化療后(24～60個月)總生存時間(overall survival time，OS)及無瘤生存時間(tumor free survival time,TFS)。

排除標準：①年齡>70歲；②其他可能影響檢驗結(jié)果的生理或病理狀態(tài)，生理：月經(jīng)期或近期獻血；病理：合并生殖系統(tǒng)或其他臟器感染，血液系統(tǒng)疾病，其他惡性腫瘤，心、肝、腎功能不全等重要臟器損害者；③近一周內(nèi)使用過影響凝血功能或纖溶系統(tǒng)的藥物。

1.2 研究方法 回顧性統(tǒng)計患者的止凝血指標，包括D-二聚體、FDP、PLT。將術(shù)前靜脈血中D-二聚體>0.5 mg/L的患者作為D-二聚體陽性組(145例)，≤0.5 mg/L的患者作為D-二聚體陰性組(51例)。將術(shù)前靜脈血中FDP>5 g/L的患者作為FDP陽性組(107例)，≤5 g/L的患者作為FDP陰性組(89例)。將術(shù)前靜脈血中PLT>350×109/L的患者作為PLT陽性組(30例)，PLT≤350×109/L的患者作為PLT陰性組(166例)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在196例EOC患者中，低分化EOC所占比例最高(57.14%，112例)，其次高分化(22.96%，45例)，中分化所占比例最小(19.90%，39例)。77例采用滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)；54例采用不滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)；65例采用分期手術(shù)。37例患者采用術(shù)前化療，占18.88%。在196例患者中，D二聚體陽性145例(73.98%)，F(xiàn)DP陽性107例(54.59%)，PLT>350×109/L 30例(15.54%)。平均隨訪時間為(48±11)個月(隨訪時間1～6年)。

2.2 不同D-二聚體水平患者臨床及病理情況 D-二聚體陽性和陰性組比較，分化程度、手術(shù)方式、化療率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；D-二聚體陰性組患者年齡高于陽性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； D-二聚體陽性組EOC病理FIGO分期(International Federation of Gynecology and Obstetrics)晚期者中比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 不同F(xiàn)DP水平患者臨床及病理情況 FDP陽性組與陰性組患者化療率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；FDP陽性組患者年齡高于FDP陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；FDP陽性組患者EOC晚期(Ⅲ～Ⅳ期)比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；FDP陽性組患者低分化比例高于陰性組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；FDP陽性組患者中采用滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)和不滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)的患者更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.4 不同PLT水平下患者臨床及病理情況 PLT>350×109/L(陽性組)與PLT≤350×109/L(陰性組)的患者比較，手術(shù)方式、化療率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PLT陽性組EOC患者年齡高于PLT陰性組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PLT陽性組患者中EOC晚期者比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PLT陰性組患者低分化(WHO組織學(xué)分級標準)的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表1 D-二聚體與各臨床病理指標的相關(guān)性

表2 FDP與各臨床病理指標的相關(guān)性

表3 PLT與各臨床病理指標的相關(guān)性

2.5 不同D-二聚體、FDP和PLT水平下EOC患者的累計生存率比較 Kaplan-Meier生存曲線表明，D-二聚體陽性組患者2年總生存率為44.1%，低于D-二聚體陰性組患者2年總生存率(56.9%)，通過Log-rank檢驗比較兩組生存率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.371，P=0.046)，詳見圖1。Kaplan-Meier生存曲線表明，F(xiàn)DP陽性組患者2年總生存率為41.1%，低于D-二聚體陰性組患者2年總生存率(55.1%)，通過Log-rank檢驗比較兩組生存率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.707，P=0.030)，詳見圖2。Kaplan-Meier生存曲線表明，PLT陽性組的EOC患者2年總生存率為40.0%，低于D-二聚體陰性組患者2年總生存率(48.8%)，通過Log-rank檢驗比較兩組生存率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.935，P=0.334)，詳見圖3。

圖1 不同D-二聚體水平的EOC患者的生存曲線

圖2 不同F(xiàn)DP水平的EOC患者的生存曲線圖3 不同PLT水平的EOC患者的生存曲線

3 討論

惡性腫瘤(如胰腺癌、大腸癌、胃癌等)患者多存在凝血功能異常，多表現(xiàn)為D-二聚體增高、纖溶功能減弱、血小板增多、凝血因子增加等，機體處于高凝狀態(tài)，凝血功能與腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移和預(yù)后密切相關(guān)[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體、FDP、PLT與腫瘤的臨床分期顯著相關(guān)，其升高多發(fā)生在Ⅲ～Ⅳ期EOC中，升高程度較Ⅰ～Ⅱ期明顯增高。而且，對于術(shù)后仍有肉眼可見癌灶的患者，較能夠做到滿意減滅、術(shù)后無肉眼可見癌灶的患者，更多發(fā)生D-二聚體及PLT增高的現(xiàn)象，這從某種程度上說明，EOC患者的凝血功能，與手術(shù)的滿意程度和效果之間，可能存在某種聯(lián)系。Diaz等[12]研究發(fā)現(xiàn)，EOC預(yù)后差，尤其對于晚期合并其他臟器轉(zhuǎn)移者，術(shù)后5年生存率極低，且術(shù)后血栓性疾病發(fā)生率高達13.6%～27%。因此，及時發(fā)現(xiàn)并重視OC患者的高凝、易栓狀態(tài)，積極采取改善措施，對于預(yù)防血栓、評估病情和預(yù)后、制定個體化治療方案具有重要意義。

D-二聚體是纖維蛋白原降解的特異性產(chǎn)物之一，反映機體凝血和纖溶系統(tǒng)激活情況，它的促凝活性升高可能與癌癥組織因子的表達有關(guān)，已被證實與腫瘤臨床分期和侵襲轉(zhuǎn)移的風(fēng)險密切相關(guān)[10-12]，但對于其與EOC預(yù)后的關(guān)系，尚未完全達成一致結(jié)論。研究[13]顯示，D-二聚體是多種腫瘤的預(yù)后預(yù)測因素，可幫助預(yù)測靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)的發(fā)生，而VTE和惡性腫瘤不良預(yù)后密切相關(guān)[14]。多因素分析[15]表明，D-二聚體高于2 μg/mL、遠處轉(zhuǎn)移、殘余癌是預(yù)后不良和早復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究對196例EOC患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平隨患者FIGO分期的進展而升高，且D-二聚體升高與EOC患者的OS和TFS相關(guān)，這與陳明等[16]的研究結(jié)果一致，D-二聚體是EOC的潛在預(yù)后因子，高D-二聚體水平可能是EOC復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的危險因素。

本研究顯示，EOC患者D-二聚體越高，OS及TFS均呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Masatoshi等[15]將39例OC患者作為試驗組，50例卵巢良性腫瘤為對照，發(fā)現(xiàn)血D-二聚體水平存在顯著差異。Gadducci等[17]在35例EOC患者中，發(fā)現(xiàn)OS和TFS不僅與初次手術(shù)后殘余病灶有關(guān)，同時與術(shù)前血D-二聚體水平密切相關(guān)。von Tempelhoff等[18]報道60例Ⅰ～Ⅳ期OC患者D-二聚體水平與總生存率的關(guān)系，認為高D-二聚體水平是總生存率降低的重要危險因素。通過測定161例OC患者和41例卵巢良性腫瘤患者血D-二聚體水平，王敏等[19]發(fā)現(xiàn)術(shù)前D-二聚體越高，總生存率降低，生存時間越短，提示預(yù)后不良[20]。在以上研究中，存在一些弊端，如樣本量較少，未把非上皮性卵巢惡性腫瘤排除等；未評估血D-二聚體水平與TFS之間的關(guān)聯(lián)。目前的研究是為了確定D-二聚體在EOC患者預(yù)后上的重大意義，確定D-二聚體是否預(yù)示OS和TFS的變化。但無法精確定義D-二聚體在EOC患者預(yù)后中的作用機制。

FDP和PLT可以通過多種途徑促進惡性腫瘤的進展，增加腫瘤的侵襲性和轉(zhuǎn)移性[21]。惡性腫瘤患者多存在血液高凝狀態(tài)，腫瘤細胞可直接分泌促凝物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，通過多種通路和機制，促進凝血功能異常，形成惡性循環(huán)。Iwasaki等[22]發(fā)現(xiàn)，在惡性腫瘤患者中存在PLT增多的現(xiàn)象。PLT釋放轉(zhuǎn)化生長因子β和血小板衍生內(nèi)皮細胞生長因子，有促分裂作用，可促進腫瘤細胞的克隆與生長[23]，PLT分泌與凝血有關(guān)的蛋白，如纖維蛋白原、血小板第IV因子，導(dǎo)致FDP增高，協(xié)同作用促進腫瘤的浸潤和發(fā)展。Stone等[24]發(fā)現(xiàn)凝血功能正常與異常組間OS有顯著差異，PLT增強了腫瘤的浸潤能力。Khorana等[25]研究以350×109/L為界，認為當(dāng)PLT>350×109/L時，將加劇惡性腫瘤患者的高凝狀態(tài)，但與惡性腫瘤無確切的相關(guān)性。但本研究中PLT陽性組與陰性組EOC患者生存情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.334)，PLT與EOC預(yù)后是否相關(guān)，仍需大樣本量的研究。

為鑒定D-二聚體、FDP和PLT水平對EOC預(yù)后的影響，Man等[26]根據(jù)3個指標的高低對患者進行分組，發(fā)現(xiàn)三者之中，任意兩項異常的患者比一項異?；蛉椂颊５幕颊哳A(yù)后更差，三者間的潛在關(guān)聯(lián)已得到證實，共同參與EOC的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移。但凝血功能影響癌細胞發(fā)展擴散的機制較為復(fù)雜，需要進一步研究。

綜上所述，EOC晚期患者的D-二聚體、FDP和PLT水平較早期患者增高，與臨床病理分期呈正比，而且，凝血功能異常與EOC的預(yù)后密切相關(guān)，D-二聚體、FDP越高，OS及TFS呈下降趨勢，生存率越低，預(yù)后越差。應(yīng)用D-二聚體，F(xiàn)DP、PLT的檢測用于預(yù)測EOC的預(yù)后和結(jié)局，不耗費時間和成本，接近無創(chuàng)性技術(shù)，有助于識別高風(fēng)險人群、制定個體化治療決策。因此，建議使用D-二聚體和FDP幫助評估EOC患者的預(yù)后，有助于臨床決策，但其能否作為評估EOC復(fù)發(fā)的標準，仍需擴大樣本量進一步研究。