文/北京市安全監(jiān)管局 圖/李潤泉

2017年6月30日，北京市順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程發(fā)生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

2017年6月30日7時30分左右，在北京市順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡稱“鑫大禹公司”）組織作業(yè)人員進行井下抹灰破管作業(yè)時，發(fā)生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事發(fā)污水井井室結構情況

事發(fā)污水井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下2.8m為圓柱形井筒，井筒直徑0.8m；地下2.8m至5.9m為長方形井室（長1.5m，寬1.1 m），井室底部距地面5.9m、設置在外徑約1.1m污水水泥管下方，水泥管頂部距地面4.8m。

事故經(jīng)過

2017年6月30日， 5名工作人員到55號井和56號井進行抹灰破管作業(yè)。早上6時30分左右，5名工人到達施工現(xiàn)場，將55號井和56號井井蓋打開通風。7時30分左右，1名工人首先下井準備進行抹灰作業(yè)，約2min后暈倒，3人先后下井施救，均暈倒在井下?，F(xiàn)場帶班人員最后下井施救，下至約3m左右感到不適隨即爬上地面報警。8時21分，消防部門到達現(xiàn)場開展救援，經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場確認，除現(xiàn)場帶班人員外的4人已均無生命體征。

事故性質(zhì)及原因

調(diào)查認定，該事故是一起違反有限空間作業(yè)相關法規(guī)的較大生產(chǎn)安全責任事故。

事故直接原因

事發(fā)污水井井下缺氧，施工負責人違章指揮，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)、違規(guī)施救是造成事故發(fā)生及事故擴大的直接原因。

經(jīng)檢測，事發(fā)污水井屬于嚴重缺氧環(huán)境（井下最高氧氣含量為3.3%）。北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心尸檢結果也顯示，4名作業(yè)人員為缺氧性窒息死亡。

經(jīng)調(diào)查，現(xiàn)場帶班人員安排作業(yè)人員在未設置安全警示標識、未配備氣體檢測報警儀等作業(yè)防護設備、未配備呼吸防護用品等個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風換氣措施、現(xiàn)場無有限空間作業(yè)監(jiān)護人員監(jiān)護情況下下井作業(yè)，致使下井作業(yè)人員發(fā)生缺氧性窒息；事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員在未制定應急救援措施、未采取有效安全防護措施、未配備應急救援裝備的情況下貿(mào)然下井施救，造成事故后果擴大。

事故間接原因

一是勞務分包單位華祥興鵬公司未落實有限空間作業(yè)相關法規(guī)要求。華祥興鵬公司作為勞務單位，未為作業(yè)人員配備有限空間作業(yè)安全警示標識、防護設備及個體防護用品；未制定本單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未對作業(yè)人員進行安全教育培訓，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險因素、防范措施和事故應急措施；未督促作業(yè)人員按照“先檢測后作業(yè)”的原則，對地下有限空間內(nèi)有毒有害氣體和氧含量進行檢測；未按照項目部《較大危險因素生產(chǎn)經(jīng)營場所危險作業(yè)管理制度》要求履行有限空間作業(yè)審批程序，擅自開展有限空間作業(yè)；未落實《有限空間安全生產(chǎn)責任制》，現(xiàn)場作業(yè)人員不具備有限空間作業(yè)監(jiān)護資格；未落實《有限空間應急預案》，未針對有限空間作業(yè)開展應急演練。

二是總包單位鑫大禹公司項目管理混亂。鑫大禹公司十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進行管理；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按有限空間要求作業(yè)后，未督促勞務單位對施工現(xiàn)場存在的有限空間作業(yè)安全隱患進行整改，未督促勞務單位按照項目部《較大危險因素生產(chǎn)經(jīng)營場所危險作業(yè)管理制度》要求進行有限空間作業(yè)審批；項目部安全管理人員未按照項目部《安全技術交底制度》要求對作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)安全交底，偽造安全交底記錄；對勞務單位作業(yè)人員安全教育培訓不到位，考試流于形式。

鑫大禹公司對十三支工程項目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)消除十三支工程項目部無有限空間專項方案、無檢查井砌筑專項方案施工、培訓教育不到位等事故隱患；備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術負責人長期未在崗履職，所有施工方案、技術交底等施工資料均為他人代簽；項目部同時管理多個工程項目，項目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設工程量不相匹配。

三是監(jiān)理單位中水利源公司未正確履行監(jiān)理職責。中水利源公司作為監(jiān)理單位，項目部從未召開過監(jiān)理例會；十三支工程項目的監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容；未對有限空間作業(yè)實施旁站監(jiān)理；未檢查落實作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情況；發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違規(guī)實施有限空間作業(yè)后，未下達書面監(jiān)理指令并督促整改；未針對總包單位備案項目經(jīng)理長期未到崗履職的問題下達監(jiān)理指令。

四是建設單位未落實對監(jiān)理單位及開工手續(xù)備案的相關管理職責。北京市順義區(qū)水務局作為十三支工程的行業(yè)主管部門和監(jiān)理單位的招標部門，對工程監(jiān)督管理及監(jiān)理單位監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除監(jiān)理單位未按照標準規(guī)定實施監(jiān)理的問題。

高麗營鎮(zhèn)政府作為十三支工程的建設單位，對水利工程備案工作落實不到位，未按照《水利工程建設安全生產(chǎn)管理規(guī)定》《北京市水利工程建設安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》等相關規(guī)定，將工程開工相關手續(xù)報區(qū)水務行政主管部門備案管理。

事故防范措施及整改建議

一是總包單位鑫大禹公司應加強公司內(nèi)部工程項目風險管控，杜絕出借資質(zhì)和非法掛靠現(xiàn)象。加大安全投入，為工程項目配備足額安全管理人員，確保安全管理人員數(shù)量與建設工程量相匹配；堅決杜絕挪用員工資質(zhì)證書投標、備案項目經(jīng)理長期不到崗履職等違規(guī)行為。加大所屬工程項目的安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查力度和檢查頻次，完善工程項目專項施工方案及專項安全方案，及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)安全隱患；加強安全培訓教育，督促項目部對作業(yè)人員開展安全技術交底并如實記錄，督促項目部對勞務單位作業(yè)人員開展安全教育培訓，保證從業(yè)人員掌握相關操作規(guī)程和安全操作技能；加強對勞務分包單位的管理，督促勞務分包單位按照相關管理制度和操作規(guī)程進行施工。

二是監(jiān)理單位中水利源公司應加強對項目監(jiān)理部的監(jiān)督檢查，督促項目監(jiān)理部實施有效監(jiān)理；加強對項目監(jiān)理部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則的監(jiān)督檢查，完善各項安全監(jiān)理內(nèi)容；督促項目監(jiān)理部檢查落實特種作業(yè)人員持證情況；督促項目監(jiān)理部對于檢查發(fā)現(xiàn)的各項安全隱患及時下達書面監(jiān)理指令并督促整改。

三是北京市順義區(qū)水務局應加強對相關水務工程監(jiān)理單位的監(jiān)督管理，督促監(jiān)理單位按照相關規(guī)定要求正確履職。高麗營鎮(zhèn)政府應加強對發(fā)包水務工程的管理，嚴格按照相關規(guī)定要求履行工程開工備案手續(xù)。

四是鑫大禹公司的上級單位北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司應加強對下級生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理，督促所屬企業(yè)認真汲取事故教訓、切實落實安全生產(chǎn)主體責任，要求所屬企業(yè)針對有限空間作業(yè)開展全面、深入的隱患排查治理，堅決杜絕掛靠、出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為。