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        三種常用宮頸癌檢查方法比較

        2018-11-07 02:37:38仲娣李彬付蕓嚴姍汪鍵龔培堯

        仲娣,李彬,付蕓,嚴姍,汪鍵,龔培堯*

        (1徐州市婦幼保健院,徐州221009;2武漢蘭丁云醫(yī)學檢驗實驗室,武漢430206)

        宮頸癌是婦女常見腫瘤之一,通過宮頸癌篩查可降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。在發(fā)達國家宮頸癌篩查已有七十多年歷史,先是用宮頸細胞學檢查,由于醫(yī)院醫(yī)生水平不一致以及質(zhì)控較難把握,其敏感性較低。近十年來高危型HPV病毒測定方法逐漸被運用于臨床[1-3]。隨著近幾年的人工智能發(fā)展,智能識別的DNA倍體分析方法也運用在宮頸癌檢查中[4-6]。本文試比較三種方法在做宮頸癌檢查方面的優(yōu)缺點、敏感性和特異性等。

        材料和方法

        1 標本來源

        2016年至2017年間,對徐州市婦幼婦科門診和武漢蘭丁云醫(yī)學檢驗實驗室4572名婦女,年齡范圍為32~64歲之間,按常規(guī)方法進行宮頸細胞學取材,即用宮頸細胞刷插入宮頸,順時針方向旋轉(zhuǎn)5~8圈,收集宮頸外口和宮頸管的脫落細胞標本,裝入專用的細胞標本保存液中進行液基制片。每個樣本制成二張液基玻片,一張用巴氏染料染色供常規(guī)細胞學診斷,另一張用Feulgen 染料染色做DNA倍體分析,剩余樣本應(yīng)用雜交捕獲二代(Hybrid Capture 2,HC2)核酸雜交分析技術(shù)進行HPV-DNA檢測。在這群婦女中,有374名均做過上述三種檢測后,在陰道鏡下行宮頸活組織取材,做宮頸病理學診斷。

        2 常規(guī)細胞學診斷

        診斷標準采用TBS(The Bethesda System)分級系統(tǒng),即:無上皮內(nèi)病變或惡性病變(negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM),意義不明的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of undermined significance, ASCUS),非典型鱗狀細胞不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H)、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(lowgrade squamous intraepithelial lesion, LSIL)和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)。

        3 宮頸細胞DNA倍體分析

        所有Feulgen染色片采用全自動DNA檢測分析系統(tǒng)(武漢蘭丁醫(yī)學高科技有限公司)進行掃描處理,其符合歐洲定量細胞病理學會DNA定量分析圖像系統(tǒng)的各項標準。診斷標準及操作過程按標準程序進行。該系統(tǒng)對每張玻片上6000個以上的細胞核進行掃描測定。經(jīng)掃描后的每個細胞核均有500余個特征值,其中包括形態(tài)特征、吸光特征、具體結(jié)構(gòu)特征、Markovian和非Markovian結(jié)構(gòu)特征及長度特征等。該系統(tǒng)根據(jù)不同細胞成分所具有的不同特征參數(shù)來完成自動細胞分類和計數(shù)過程,如正常上皮細胞、增生或異倍體細胞、淋巴細胞、中性白細胞等。凡發(fā)現(xiàn)1個或1個以上大于5c的異倍體細胞,即診斷為陽性,陽性分為三個等級,1~2個異倍體細胞、3~10個異倍體細胞和10個以上異倍體細胞;沒有發(fā)現(xiàn)異倍體細胞的診斷為陰性。

        4 HC2-HPV-DNA檢測及診斷標準

        采用美國Digene公司提供的試劑盒,通過基因捕獲技術(shù)(HC2)檢測高危型人乳頭瘤病毒(HPVDNA)16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13種HPV亞型。結(jié)果判定:熒光讀數(shù)與陰性測定值比值(RLU/CO)≥1.0時為陽性,<1.0為陰性。

        5 病理組織學檢查

        據(jù)WHO病理標準將374例病理病例診斷為不同類型及分成宮頸炎、宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia) 1級(CIN1)、2級(CIN2)、3級(CIN3)和癌5種類型。CIN2和CIN3屬于高級別癌前病變。

        6 統(tǒng)計方法

        敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值按標準公式計算。

        結(jié) 果

        組織病理學檢測顯示,374例宮頸活檢病例經(jīng)病理診斷為167例宮頸炎,92例CIN1,63例CIN2,37例CIN3和15例宮頸浸潤癌。高危型HPV-DNA病毒測定顯示,在167例宮頸炎中,高危型HPV-DNA陰性為130例,陽性37例;在92例CIN1病例中,高危型HPV-DNA陰性71例,陽性21例;在63例CIN2病例中,HPV陰性為8例,陽性55例;在37例CIN3病例中,有7例HPV陰性,30例HPV陽性;15例宮頸浸潤癌病例中有HPV陰性2例,陽性13例(表1)。

        表1 374例宮頸活檢病例宮頸細胞高危型HPV病毒測定結(jié)果Tab. 1 Results of high-risk HPV-DNA test in 374 cervical biopsies

        DNA倍體分析顯示,在167例宮頸炎中,DNA倍體分析為陰性的為141例,26例為陽性,其中18例可見1~2個異倍體細胞,8例有3~10個異倍體細胞;在92例CIN1病例中,DNA倍體陰性78例,陽性14例,其中1~2個異倍體細胞為4例,3~10個異倍體細胞5例,10個以上異倍體細胞5例;在63例CIN2病例中,有10例DNA倍體分析為陰性,53例為陽性,其中1~2個異倍體細胞為7例,3~10個異倍體細胞31例,10個以上異倍體細胞15例;在37例CIN3病例中,DNA倍體正常為11例,異常為26例,其中1~2個異倍體細胞為3例,3~10個異倍體細胞15例,10個以上異倍體細胞8例;15例宮頸浸潤癌中,DNA倍體分析陰性為1例,陽性為14例,其中1~2個異倍體細胞為1例,3~10個異倍體細胞8例,10個以上異倍體細胞5例(表2)。

        細胞常規(guī)細胞學診斷(TBS診斷)表明,在167例宮頸炎中, 152例正常,8例ASCUS,4例LSIL,1例ASC-H,2例HSIL;在92例CIN1病例中,77例正常,5例ASCUS,7例LSIL,2例ASC-H和1例HSIL;在63例CIN2病例中,17例為正常,8例ASCUS,12例LSIL,9例ASC-H和17例HSIL;在37例CIN3病例中,有16例正常,5例ASCUS,5例LSIL,4例ASC-H和7例HSIL;在15例宮頸浸潤癌中,3例正常,1例ASCUS,2例LSIL,2例ASC-H和7例HSIL(表3)。

        表2 374例宮頸活檢病例宮頸細胞DNA倍體分析結(jié)果Tab. 2 Results of DNA ploidy analysis in 374 cervical biopsies

        表3 374例宮頸活檢病例宮頸細胞TBS診斷結(jié)果Tab. 3 Results of TBS in cytological diagnosis in 374 cervical biopsies

        根據(jù)表1計算出高危型HPV-DNA病毒檢測在診斷CIN2或CIN2以上級別病變的敏感性為85.2%,特異性為77.6%,陽性預測值為62.8%,陰性預測值為92.2%。DNA倍體分析(表2)結(jié)果表明,以DNA倍體1~2個異倍體為陽性作為標準,其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為80%、84.6%、69.9%和90.9%;而以3~10個異倍體細胞為陽性判別,其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為71.3%、93%、82%和87.9%;若以10個以上異倍體細胞作為陽性標準,其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為24.3%、98%、84.8%和74.5%。

        常規(guī)細胞學診斷(表3)結(jié)果表明,若以ASCUS為陽性來判別CIN2和CIN2以上病變的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為68.7%、88.4%、72.5%和86.4%;若以LSIL為陽性來判別CIN2和CIN2以上病變的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為56.5%、93.4%、79.3%和82.9%。

        從表4結(jié)果中可見,在這3種方法中,HPV-DNA方法在診斷CIN2及CIN2以上病例的敏感性和陰性預測值最高,特異性和陽性預測值最低;常規(guī)細胞學診斷方法的敏感性和陰性預測值最低,特異性和陽性預測值最高;而DNA倍體分析方法在這2種方法之間,即敏感性和陰性預測值較HPV方法低,但較常規(guī)細胞學診斷高,特異性和陽性預測值較HPV方法高,低于常規(guī)細胞學方法。

        表4 診斷CIN2及CIN2以上級別的三種方法敏感性和特異性、陽性預測值和陰性預測值比較Tab.4 Comparison of sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of three methods in cases diagnosed as CIN2 or above

        討 論

        目前在臨床已有幾種方法運用在宮頸病變檢查上。最為常見的是細胞學檢查,但由于其敏感性低,近幾年開展了HPV-DNA病毒測定。臨床上,先做細胞學檢查,發(fā)現(xiàn)有可疑ASCUS病例,要求加做高危型HPV病毒測定。如果是陽性,則需進一步確診,如果是陰性,則不需進一步檢查[7]。在有條件的醫(yī)院,細胞學檢查和HPV病毒測定被同時運用。

        宮頸常規(guī)細胞學檢查是指醫(yī)生在顯微鏡下對宮頸細胞觀察,根據(jù)細胞核及細胞漿形態(tài)學改變而做出診斷。在過去,采用巴氏標準將診斷分成巴氏1至5級。近20年來大多采用TBS診斷系統(tǒng)。由于各地各醫(yī)院的醫(yī)生在臨床訓練經(jīng)驗上不一致,加上醫(yī)生的工作狀態(tài)等因素均可影響醫(yī)生的診斷水平。國外有報道常規(guī)細胞學診斷的敏感性在40%~70%左右,特異性在90%以上[5]。這種方法已在歐美國家開展了半個世紀以上,已將宮頸癌的發(fā)病率和死亡率降到較低水平。然而在大多發(fā)展中國家,例如中國,在基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏有細胞學經(jīng)驗的病理醫(yī)生,使得這種方法較難適用于基層醫(yī)院和農(nóng)村的大規(guī)模宮頸癌篩查。

        宮頸癌和高級別宮頸癌前病變(CIN2、CIN3)多由高危型HPV病毒長期反復感染引起。宮頸細胞在感染上高危型HPV病毒后,95%以上都由自身免疫系統(tǒng)清楚掉了,所以大多數(shù)高危型HPV病毒感染多為一過性感染或都為病毒攜帶者,宮頸細胞沒有發(fā)生任何改變。只有少數(shù)婦女長期高危型HPV病毒反復感染,加上自身免疫功能下降才導致HPV-DNA病毒的DNA片段整合到宿主細胞的DNA鏈中,最終使得宮頸細胞DNA合成發(fā)生障礙而出現(xiàn)DNA倍體異常細胞。高危型HPV-DNA病毒的測定可發(fā)現(xiàn)常規(guī)細胞漏診的病例,因此這種方法在測定宮頸癌的敏感性較高。雖然這種方法可將CIN2陽性和宮頸癌的病例診斷為陽性,但也同時將大多數(shù)病毒感染者或攜帶者診斷為陽性,特異性較低,一般為70%~80%,這樣會造成高危型HPV陽性的正常婦女的恐慌。

        DNA倍體分析通過測定細胞核內(nèi)DNA含量,比較被測細胞與正常細胞核內(nèi)DNA含量的比例。若被測細胞DNA含量大于正常細胞平均DNA含量一定程度(≥5c細胞)就判別細胞核DNA倍體異常。宮頸癌及高級別癌前病變發(fā)生發(fā)展過程(圖1)有幾個階段,即正常宮頸細胞感染HPV病毒→HPVDNA病毒整合到宿主細胞DNA中→宿主細胞DNA倍體異?!毎?、細胞漿形態(tài)發(fā)生改變。高危型HPV-DNA測定可將整個過程判斷為陽性;而常規(guī)細胞學診斷只能在細胞形態(tài)發(fā)生改變后才能做出判斷;DNA倍體分析則能測定到細胞核內(nèi)DNA倍體改變后的幾個階段,克服了HPV測定方法的缺點,即將病毒感染者或攜帶者判為陽性,所以特異性較HPV測定方法高。同時DNA倍體分析方法可測定到DNA倍體改變而細胞學形態(tài)未發(fā)生大的改變階段,故比常規(guī)細胞學診斷的敏感性高。

        三種方法各有優(yōu)缺點,HPV測定方法的敏感性高,特異性低;常規(guī)細胞學方法的敏感性低,特異性高;而DNA倍體分析方法在這兩種方法之間,其敏感性低于HPV方法而高于常規(guī)細胞學,其特異性高于HPV方法而低于常規(guī)細胞學方法。在實際工作中,需要根據(jù)當?shù)氐臈l件選用最適合當?shù)貗D女的篩查方法。

        圖1 TBS診斷、DNA倍體分析、HPV病毒測定方法比較Fig. 1 Comparison of TBS diagnosis, DNA ploidy analysis and high-risk HPV DNA test

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