梁紅梅 朱清靜

1.四川省閬中市人民醫(yī)院感染科 (四川 閬中， 637400) 2.武漢市醫(yī)療救治中心中西醫(yī)結(jié)合肝病重點(diǎn)專科

目前在我國肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)仍主要由HBV感染所致，所占比例分別是60%和80%[1]，其中慢性重度乙型肝炎極易發(fā)生重癥化，進(jìn)展為肝硬化，縮短了乙型肝炎患者生存時間，增加了死亡率。我們采用中藥芍藥甘草湯聯(lián)合綜合療法治療96例慢性重度乙型肝炎患者取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例患者均為2011年1月至2016年12月在閬中市人民醫(yī)院感染科住院的慢性重度乙型肝炎患者，臨床診斷符合2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中治療組45例，男 40例，女5例，平均年齡(44.84±10.91)歲。對照組51例，男46例，女5 例，平均年齡(43.78±9.32)歲。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面比較，差異均無意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規(guī)綜合治療，臥床休息，護(hù)肝退黃(靜滴維生素C、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等)，口服恩替卡韋片(中美上海施貴寶制藥有限公司)0.5mg/次，1次/d，及對癥支持綜合治療。治療組患者在對照組綜合治療基礎(chǔ)上，加服芍藥甘草湯(藥物組成：芍藥24g、甘草24g)，水煎劑，1劑/d，水煎汁400ml，每日口服兩次，200ml/次，療程為兩個月。臨證進(jìn)行辯證加減。血虛陰虧者用白芍，肝火甚者用赤芍；黃疸較甚者，加用茵陳、金錢草、虎杖；腹脹較甚者加用木香、大腹皮、陳皮；納差加黨參、白術(shù)、神曲等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后臨床癥狀體征(包括乏力、納差、黃疸、腹脹)及肝功能(ALT、AST、TBil、PTA)改善情況，HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、重型肝炎發(fā)生率及臨床療效。肝功能采用羅氏全自動生化分析儀檢測，HBV DNA采用PCR法檢測，使用上海宏石熒光定量分析儀，檢測下限為500copies/ml。

1.4 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]與《全國病毒性肝炎防治方案》( 2000年西安會議)制定。顯效：臨床癥狀體征消失，肝功能、血清膽紅素恢復(fù)至正常；有效：臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，肝功能、血清膽紅素下降70%以上；無效：臨床癥狀或體征無好轉(zhuǎn)或加重，肝功能、血清膽紅素下降不到70%或反而上升。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效 治療組顯效5例(11.11%)，有效39例 (86.67%)，無效1例(2.22%)，總有效率97.8%；對照組顯效3例(5.89%)，有效 39例(76.47%)，無效9例(17.65%)，總有效率82.4%。兩組總有效率比較，差異有顯著性意義 (P<0．05)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

2.2 兩組患者臨床癥狀及體征改善情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀及體征改變情況比較 (n)

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 兩組患者治療前后肝功能變化情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能檢測結(jié)果比較±s)

與本組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 兩組患者HBV DNA陰轉(zhuǎn)率及重型肝炎發(fā)生情況 HBV DNA陰轉(zhuǎn)情況，治療組45例，HBV DNA陰轉(zhuǎn)41例(91.1%)，對照組51例，HBV DNA陰轉(zhuǎn)44例(86.3%)。治療組重型肝炎發(fā)生 1例(2.2%)，對照組51例，重型肝炎發(fā)生 9例(17.6%)。

3 討論

慢性重度乙型肝炎是在 HBV慢性感染(持續(xù)半年以上)基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功能重度受損，臨床以乏力、納差、腹脹、尿黃等為主要癥狀，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，無門脈高壓，實(shí)驗(yàn)室檢查以肝功能轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，A/G比值異常，白蛋白、凝血酶原活動度及膽堿酯酶下降。臨床實(shí)踐中有相當(dāng)一部分肝硬化[4]和肝衰竭是由慢性重度乙型肝炎病情進(jìn)展而發(fā)生。持續(xù)HBV DNA高載量[5]誘發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，炎癥的反復(fù)發(fā)作和肝細(xì)胞變性、壞死[6]均加速了疾病的進(jìn)展。慢性重度乙型肝炎應(yīng)采取持續(xù)有效治療，以防止肝衰竭和肝硬化的發(fā)生。

慢性重度乙型肝炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬祖國醫(yī)學(xué)“黃疸”、“膽黃”范疇，其病勢兇猛，傳變較快，若不積極診治，預(yù)后較差。肝苦急，以甘緩之，以酸補(bǔ)之，夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦。芍藥甘草湯是源于東漢張仲景的《傷寒雜病論》，由芍藥、甘草兩味藥組成，方中芍藥是君藥，其味苦酸，養(yǎng)肝血以充肝之體，苦能泄，以助肝之用；甘草是臣藥，味甘補(bǔ)益臟腑，兩藥合用，合全肝體陰用陽之性，成平肝緩急之能，具有益陰和血，柔肝止痛之功。宋代醫(yī)家成無己[7]高度評價，謂其“開酸甘化陰之先河，標(biāo)調(diào)和肝脾之楷模”。臨床應(yīng)用中芍藥與甘草劑量及比例很多，我們以芍藥湯為基礎(chǔ)方，芍藥甘草按1：1[8]量給藥，各用24g[9]。臨證行辯證論治，化裁加減?？扇〉幂^好治療作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，芍藥含白芍總苷，具有保肝降酶、抗病毒、鎮(zhèn)痛等作用；甘草主要含甘草甜素、甘草酸，具有保肝、解毒、抗肝纖維化、抗炎等作用。劉芬[10]研究表明，白芍總苷對急性肝損傷有明顯降低ATL、AST水平，減輕肝細(xì)胞的變性、壞死。周麗芳[11]等人研究表明，芍藥苷通過抗氧化反應(yīng)而起到保護(hù)受損肝細(xì)胞的作用。賈敏[12]等人研究表明，芍藥苷可減少慢性肝損傷大鼠肝內(nèi)膠原的合成，從而改善肝功能，抗肝纖維化的作用。甘草甜素中的甘草酸一銨、甘氨酸能夠有效降低慢性肝炎患者血清中的轉(zhuǎn)氨酶含量，起到護(hù)肝作用。劉艷等[13]人研究表明，甘草酸能夠減少乙醇導(dǎo)致的肝纖維化，恢復(fù)受損的肝功能。吳航[14]研究表明，甘草中所含的甘草黃酮可以降低羥脯氨酸量，發(fā)揮抗肝纖維化作用。當(dāng)芍藥甘草兩味中藥聯(lián)合使用時可促進(jìn)各自有效成分的吸收[15]。大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究表示，芍藥甘草湯具有利膽退黃作用[16]，保肝降低ALT、AST水平[17]，保障肝臟血供，抗肝細(xì)胞氧化，降低門脈高壓[18]，防止肝纖維化及肝硬化進(jìn)程[19]，增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)作用[20]，以及抗HBV[21]的廣泛作用。

本研究結(jié)果表明，芍藥甘草湯聯(lián)合綜合療法治療慢性重度乙型病毒性肝炎，能有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，提高治療有效率，增強(qiáng)抗HBV能力，阻斷病情進(jìn)展惡化，臨床未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。