張利娟 謝許冒 劉 芬 童巧霞

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院感染科 (湖北 武漢， 430022)

肝纖維化是一個(gè)病理生理過(guò)程，指由各種致病因子所致肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生，是一切慢性肝病共同的病理學(xué)基礎(chǔ)和向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)階段，在此進(jìn)程中，肝臟損傷逐漸加重，最終將發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。最近的證據(jù)表明甚至晚期纖維化是可逆的[1]。 因此，在肝炎肝纖維化及早期肝硬化階段進(jìn)行抗肝纖維化干預(yù)顯得愈加重要[2]。肝纖維化的形成與發(fā)展是個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，單一的抗病毒治療不能完全阻斷肝纖維化的發(fā)生及發(fā)展。在臨床應(yīng)用中，國(guó)內(nèi)有報(bào)道鱉甲煎丸具有抗肝炎肝纖維作用[3,4]，但研究多集中于肝炎后肝硬化患者相關(guān)血清學(xué)檢測(cè)[5,6]。早期明確肝纖維化是慢性乙型肝炎(CHB)患者治療和預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行重復(fù)肝活檢以評(píng)估肝纖維化的改善是難以實(shí)現(xiàn)的，而基于肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(TE)的Fibroscan能夠通過(guò)檢測(cè)肝臟硬度值(LSM)來(lái)判斷肝纖維化及嚴(yán)重程度，大量研究表明其有無(wú)創(chuàng)、靈敏、可靠、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[7,8]，在我國(guó)已經(jīng)被應(yīng)用于臨床并其價(jià)值得到專家共識(shí)。本研究以慢性乙型肝炎纖維化階段患者為研究對(duì)象，通過(guò)Fibroscan測(cè)得患者，來(lái)評(píng)估比較鱉甲煎丸抗肝纖維化療效，為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院感染科2016年1月1日至2017年2月28日門診患者47例。將納入患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組24例，男15例，女9例；年齡最大67歲，最小23歲，平均(8.6±12.0)歲；病程(4～12)年。研究組23例，男17例，女6例；年齡最大69歲，最小27歲，平均(42.6±11.5)歲；病程(5～14)年。兩組患者在性別、年齡、病情、病程方面比較，差異意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65歲，男女不限。②診斷符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)；③符合抗病毒治療指征；④Fibroscan及影像學(xué)(B超、CT、MRI等)檢查提示肝纖維化或肝硬化(child評(píng)分A級(jí))；⑤膽紅素大致在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為慢性乙型肝炎重型者；②其他型慢性肝炎所致肝纖維化或肝硬化者；③肝炎后肝硬化失代償期者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者；⑤6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)干擾素等抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑及其他抗肝纖維化藥物者；⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者口服恩替卡韋(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司), 0.5 mg/ 次 ,睡前1次；研究組患者在此基礎(chǔ)上加用鱉甲煎丸 (國(guó)藥集團(tuán)中聯(lián)藥業(yè)有限公司) ，3g/次，3 次/d；兩組患者均治療24周。

1.4 觀察指標(biāo) ①肝功能：TBil、ALT、ALB；②病原學(xué)：乙肝三系定量；HBV DNA定量；③肝纖維化指標(biāo)：Fibroscan及影像學(xué)(B超、CT、MRI等)。上述指標(biāo)每3月檢測(cè)1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用使用K-S進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)資料的用(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，不符合的用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能變化情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能變化比較 (x±s)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P>0.05

2.2 兩組患者治療前后肝臟彈性結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者肝臟彈性測(cè)定值比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

中藥有多成分、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，中藥的不同組分可以針對(duì)不同的肝纖維化病理環(huán)節(jié)來(lái)發(fā)揮調(diào)節(jié)功能。中藥復(fù)方有調(diào)控細(xì)胞、基質(zhì)間的生態(tài)平衡及調(diào)控有關(guān)功能性基因等方面的優(yōu)勢(shì)[9]。鱉甲煎丸主要由鱉甲膠、阿膠、蜂房、柴胡、黃芩、半夏、厚樸、黨參、桂枝、白芍、桃仁、牡丹皮、凌霄花、大黃等組成，現(xiàn)代藥理研究表明本方在改善細(xì)胞外基質(zhì)代謝、抑制膠原合成、抑制肝內(nèi)炎癥因子的釋放、改善微循環(huán)、抗氧化等方面具有較好的作用 ,可顯著延緩肝纖維化進(jìn)程[10,11]。用于治療肝纖維化和早期肝硬化[12]。肝纖維化/肝硬化的診斷向來(lái)以肝穿刺組織學(xué)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]，因其有創(chuàng)性而患者依從性差、難以重復(fù)檢查、肝纖維指標(biāo)化診斷敏感性不足及肝硬化漏診等局限性而受到限制，不利于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展[14]，而基于肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的Fibroscan，作為一種非侵襲性診斷方法，彌補(bǔ)了肝穿刺組織學(xué)的不足，能夠通過(guò)測(cè)得的肝臟硬度值(LSM)來(lái)判斷有無(wú)肝纖維化及肝纖維化嚴(yán)重程度，部分替代肝穿刺活檢，在我國(guó)已經(jīng)被應(yīng)用于臨床，其價(jià)值得到專家共識(shí)[15,16]。本研究結(jié)果提示鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋治療可以有效治療慢性乙型肝炎肝纖維化，其抗肝纖維化作用優(yōu)于單用恩替卡韋治療，可廣泛用于臨床。