楊松 許志劍 楊遠維 徐進 董傲

(宿遷市第一人民醫(yī)院: 1神經(jīng)外科; 2介入導管室，江蘇 宿遷 223800; 3金華市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 金華 321000)

顱內(nèi)動脈瘤是一種高風險的出血性腦血管疾病，致殘率和死亡率很高,顱內(nèi)動脈瘤破裂可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，繼而引發(fā)腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等嚴重并發(fā)癥，若未得到及時診治，患者2年內(nèi)病死率接近80%[1]。顱內(nèi)動脈瘤分為囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤，而囊狀動脈瘤中常常有不規(guī)則狀動脈瘤，呈分葉狀，這種動脈瘤更易破裂出血。不規(guī)則復雜動脈瘤屬顱內(nèi)動脈瘤的難治類型，具有血管內(nèi)栓塞難度高、栓塞滿意率低等特點，治療風險較大且患者預后往往較差[2]。

本文收集本院神經(jīng)外科2015年12月至2017年9月應用技術栓塞顱內(nèi)分葉狀動脈瘤的12例患者進行回顧性研究，取得良好效果，報道如下。

對象與方法

一、一般資料及臨床表現(xiàn)

12例分葉狀動脈瘤患者，年齡均48～62歲，平均年齡54.5歲，所有患者均因aSAH入院，Hunt-Hess分級，Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例，所有患者均急診行DSA檢查明確診斷為分葉狀動脈瘤，其中男3例，女9例。

12例患者均因突發(fā)劇烈頭痛入院，神志清楚，12例患者中10例患者有頸強直，其中1例患者伴有惡心、嘔吐。

二、影像學檢查

所有患者均行DSA造影明確診斷，并選擇性載瘤動脈3D-DSA造影，明確動脈瘤性質(zhì)以及部位、指向等。其中頸內(nèi)動脈前交通段6例，后交通段3例，眼動脈段動脈瘤2例，床突上段1例(圖1)。

圖1 術前3D-DSA影像

Fig 1 3D-DSA pre-operative image

A: Aneurysm of lobulated anterior communicating artery; B: Aneurysm and neck of anterior communicating artery; C: Lobulated aneurysm neck joint.

圖2 治療術中影像

Fig 2 Images during operation

A: Two micro ducts were seen during the operation; B: The spring coil was filled with two micro ducts.

三、治療方法

12例患者均為破裂動脈瘤，患者給予全麻后氣管插管，置6F導管鞘，5F單彎造影導管行載瘤動脈3D-DSA造影，選取合適工作位，測量動脈瘤大小、瘤頸寬度，載瘤動脈直徑等，(其中兩例患者因瘤頸較寬，術中給予支架輔助栓塞)。所有患者全身肝素化后，Headway17微導管根據(jù)瘤體形狀塑型，微導絲指引下先將一根微導管置入動脈瘤其中一分葉內(nèi)。再將另一根微導管塑型后置入另一分葉內(nèi)。先由較大分葉處微導管填入彈簧圈成籃，再兩根微導管交替填入彈簧圈，間斷造影，直至瘤頸不再顯影。其中2例寬頸動脈瘤患者先支架導管超至動脈瘤遠端，填入一枚彈簧圈后根據(jù)成籃效果后通過Headway21支架導管置入Lvis支架，采取Lvis支架半釋放，再交替填入彈簧圈至動脈瘤頸填塞滿意，動脈瘤造影不顯影無造影劑滯留及無造影劑外溢，停止填塞彈簧圈，回撤支架導管，完全釋放Lvis支架。(圖2)。12例患者術中均填塞滿意，無彈簧圈脫出，術后即刻行DSA均顯示動脈瘤不顯影，無造影劑滯留及造影劑溢出(圖3)。

圖3 術后影像

Fig 3 Post-operative images showed the density of aneurysm embolism

A: Post-operative orthotopic contrast; B: Post-operative side contrast; C: Contrast-enhanced display of dense embolism.

結(jié) 果

12例患者均行影像學隨訪，隨訪時間為3～12個月，其中7例患者6個月與12個月分別行DSA復查，所有患者復查DSA均未見動脈瘤復發(fā)。

討 論

顱內(nèi)分葉狀動脈瘤屬于不規(guī)則動脈瘤，帶子瘤的分葉狀顱內(nèi)破裂動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，被認為是瘤壁結(jié)構薄弱，治療中破裂風險極高的動脈瘤[3-4]。而形態(tài)不規(guī)則、寬頸、夾層、梭形及假性動脈瘤均屬于顱內(nèi)復雜動脈瘤類型，動脈瘤破裂出血后幸存的患者中，其再出血風險接近20%，是導致患者殘疾、死亡的主要原因[5]。

顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療現(xiàn)在常規(guī)有彈簧圈單獨栓塞，球囊或支架輔助栓塞等，但寬頸動脈瘤單獨栓塞因彈簧圈往往向載瘤動脈脫出，所以治療難度較大，采取球囊或支架輔助栓塞是近幾年常用的辦法，但因支架輔助有一定血栓形成的風險。分葉狀動脈瘤單用一根微導管栓塞雖然也可以做到致密栓塞，但因動脈瘤形狀特殊，兩個或多個瘤腔分別存在，造成彈簧圈成籃效果不滿意，微導管在位的瘤腔可能得到很好的填塞，但另外的瘤腔可能填塞不致密。甚至需要術中再次調(diào)節(jié)微導管位置，為手術增加了難度。

1998年，Baxter等[6]首先使用雙微導管技術治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤，國內(nèi)也有相關報道[7-9]。有學者認為所謂“中等頸寬”即瘤頸/瘤體在0.5～1.0，可應用雙根微導管技術[10]。也有學者認為瘤頸/瘤體在1/2到1/3時，盡管此時可以用單微導管進行栓塞，但要到達致密程度有一定風險，彈簧圈可能比較容易脫出[11]。本文有兩例寬頸動脈瘤，瘤頸/瘤體均超過1/2，故采取雙微管+支架輔助栓塞。雙微管技術栓塞是利用彈簧圈之間的纏繞力，以及彈簧圈與彈簧圈之間的橫向擠壓力，達到彈簧圈的穩(wěn)定性。單囊狀的動脈瘤因其囊內(nèi)只有一個空間，而分葉狀動脈瘤因瘤頸后分葉，好比兩個動脈瘤，故采用雙微管技術填塞更加適合，如同雙微導管對各個分葉動脈瘤分別填塞。只有到達瘤頸處才合并成為一個空間，此時因內(nèi)部彈簧圈的纏繞，以及相互擠壓，彈簧圈已經(jīng)很難脫出。故在臨床上值得推廣。

雙微管技術在分葉動脈瘤中的填塞，筆者認為主要需注意載瘤動脈的直徑問題，因需要通過另一個微導管，甚至需要再通過支架導管，這就特別需要注意栓塞事件的發(fā)生，術前需評估好載瘤動脈直徑，因出血后腦血管痙攣等原因，可能載瘤血管無法通過較多的導管，此時需要評估換其他手術方式，術中要嚴格給予肝素化，避免栓塞事件的發(fā)生。

綜上所述，雙微導管技術在顱內(nèi)分葉狀動脈瘤的栓塞中，因切實可靠，以及減少支架的使用率，大大減少術中風險，減輕患者后期負擔，值得在臨床中推廣使用。