俞楠澤，周 怡，黃久佐，龍 笑，王曉軍

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院整形外科，北京 100730

肥胖已經成為全世界流行的慢性疾病，目前美國33.9%的成人超重[體質量指數(shù)(body mass index，BMI)≥25 kg/m2]，35.1%為肥胖(BMI≥30 kg/m2)[1]。無論是肥胖還是超重的女性，近50%都對自己的腰腹部輪廓不滿意[2]。許多肥胖女性會通過服裝掩飾身材，改變姿勢或身體動作，避免注視身體并且在考慮到外表時感到沮喪。這些對外表過度不滿的行為通常和缺乏自尊及抑郁癥狀相關，也可能因為經歷過體質量相關的歧視和偏見或她們的自身意識而感到羞愧[3]。調查發(fā)現(xiàn)，美國2/3的女性和一半以上的男性對其體質量不滿意[4]。研究表明，外表影響著不同形式的社交，外表上更有吸引力的人會給人更積極的精神狀態(tài)和性格特征印象，比如更聰明、友善和親切。而從體型來說，較瘦的個體會顯得更有魅力[5]。于是，越來越多肥胖癥的患者開始尋求減重手術來達到改善外形的目的。

減重手術的目的是減去根據(jù)理想體質量計算出的50%甚至更多的多余體質量，Roux-en-Y胃旁路術是全球范圍內實施最多的減重手術(45%)，其次是袖狀胃切除術(37%)及可調節(jié)胃綁帶術(10%)[6]。無論采取何種方式，患者在減重后都能改善肥胖相關的健康問題，例如2型糖尿病、抑郁、冠心病及關節(jié)炎等[7]。在得到體質量減輕和健康改善后，患者還可能出現(xiàn)一系列有關皮膚和軟組織松弛和冗余的新問題，影響身體形象和生活質量[8]。隨著這些減重術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，形體雕塑的需求數(shù)量也日益增加，針對特定身體部位的整形術應運而生。盡管中國的肥胖率小于美國，目前仍有26%的人群屬于超重或肥胖，但由于高脂飲食習慣的因素，我國肥胖率仍在持續(xù)上升[9]。

減重術后塑形術的適應證

減重術后松弛的皮膚會影響各方面功能，近60%的患者患有皮膚冗余導致的皮膚問題，例如瘙癢、濕疹、皮膚摩擦、破潰、現(xiàn)存皮膚問題的惡化等。高達90%的患者出現(xiàn)了功能上的損害，比如頸背部疼痛，難以找到合身的衣服、保持個人衛(wèi)生及從事體力活動或性行為[10- 11]。形體雕塑在該患者群體中是一種重建手術，而非美容手術，超過70%的患者尋求形體雕塑以改善其生活質量[12]。

形體雕塑手術的納入標準為：(1)年齡大于18周歲；(2)初始BMI>40 kg/m2或>35 kg/m2(合并并發(fā)癥，如2型糖尿病等)，當前為BMI≤28 kg/m2；(3)在最近半年內體質量穩(wěn)定(變化不超過5 kg)，合并明顯的軀體或心理問題[13]。

腹壁整形術常聯(lián)合脂肪抽吸術同時進行，在常見的整形手術中排名第六，每年有超過80萬患者接受該手術，其主要目的是通過切除多余的皮膚和脂肪組織來改善身體輪廓[14]。在很多情況下，腹壁整形術會和下半身提升術、上臂整形術、大腿整形術、乳房縮小術等整形手術聯(lián)合實施。此外，頸部的微創(chuàng)手術也可以糾正脂肪過多和皮膚松弛的問題，在其他特定的身體部位也可以進行微創(chuàng)手術來減少冗余的脂肪(表1)[15- 16]。

表 1 不同部位的形體雕塑方式及適應證Table 1 Body contouring procedures and their indications

減重術后塑形術的作用

減重手術后患者可在體質量穩(wěn)定后(通常減重手術后18～24個月)考慮接受形體雕塑，而減重手術后的形體雕塑有助于患者生活質量的提高和減重后的體質量維持[17- 18]。對比接受袖狀胃切除術后腹壁整形術和僅接受袖狀胃切除術的兩組患者的結果表明，接受腹壁整形術的患者體質量減輕得更多，并且利用腹壁整形術作為一種減重手術的輔助手段可以幫助患者獲得長期的減重效果。減重手術術前和術后BMI的變化還可以預測后續(xù)塑形術的實施概率，BMI每降低1 kg/m2，將會提高12%形體雕塑的可能性[19]。研究發(fā)現(xiàn)，接受了減重手術的患者展現(xiàn)出顯著且持久的身體形象和生活質量的提升，患者表示手術獲益超過了其風險，數(shù)據(jù)也表明減重手術后的形體雕塑提高了患者的身體形象、自尊和生活質量[20]。

接受形體雕塑手術的患者通常對結果非常滿意，調查發(fā)現(xiàn)幾乎所有的患者都表示會再次接受形體雕塑并且將其推薦給親友[21]。患者常表示有不同方面生活質量的提高，包括疼痛、皮膚問題及冗余皮膚導致的活動受限，其工作能力、體力活動和性生活方面也有顯著提高[22]。一項長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，接受了形體雕塑的患者會在親密行為、心理健康、外表和身體社會功能方面有顯著提升。滿意率較高的形體雕塑部位為乳房、髖部和臀部，而滿意率較低的為大腿整形術[23]。

患者期待形體雕塑的深層原因則是社會因素和社交整合的改善，并且在術后短期和中期都展示出生活質量指數(shù)的提高[10]。術后患者的自尊心和自信心都得到很大提高，性格也更加開朗[24]。而促使患者更愿意了解和接受形體雕塑的理由一方面是成本效益比，另一關鍵的方面是患者對療效的自我評價[19]。

并發(fā)癥

雖然形體雕塑是滿意度較高的安全手術，術中和術后并發(fā)癥也是手術團隊的一大挑戰(zhàn)[25]。有臨床研究表明，術中低體溫、低氧血癥、過量輸液和形體雕塑后并發(fā)癥的發(fā)生相關，如血清腫、出血、增生性瘢痕、手術部位并發(fā)癥等[26]，可以通過術中密切監(jiān)測患者生命體征并控制出入量來改善其預后。

血清腫腹壁皮瓣下漿液積聚是最常見的術后并發(fā)癥，輔助脂肪抽吸術增加了發(fā)生血清腫的風險，在男性患者中發(fā)生率更高[27]。手術方法的改進可以降低其發(fā)生率，比如在分離皮瓣時保留Scarpa筋膜使其附著于腹直肌和腹外斜肌筋膜[28]。其他方式包括使用縫線來消除Scarpa筋膜和腹直肌及腹外斜肌筋膜之間的死腔。此外，大多數(shù)血清腫可以通過穿刺和反復吸引消除。博來霉素、多西環(huán)素等烷化劑和滑石粉可以用于治療血清腫反復發(fā)作，而再次手術則是最后的選擇[29]。

感染包括手術部位的感染和感染性血清腫，患者會有特定區(qū)域紅、腫、痛、局部皮溫升高的典型表現(xiàn)，在嚴重感染的情況下可能出現(xiàn)滲出和全身癥狀[26]。免疫抑制狀態(tài)、營養(yǎng)不良和糖尿病是已知的任何類型感染的危險因素，而對于整形術來說肥胖和超重患者的感染風險更高[30]。吸煙也會使感染概率增加2倍以上，而由于血流灌注不足和血清腫導致的皮瓣壞死也會增加感染風險。不過，手術方式并不會顯著影響感染的發(fā)生[31]。皮膚菌群是大多數(shù)感染的病因，尤其是表皮葡萄球菌、產膿鏈球菌和金黃色葡萄球菌，如果菌群對甲氧西林耐藥，則需要二線抗生素治療?；颊呤中l(wèi)生習慣不佳會引起大腸埃希菌和腸球菌的感染[32]。是否需要術前預防性應用抗生素仍存在爭議，抗生素治療需根據(jù)藥敏或經驗性使用廣譜抗生素，通常情況下其療效是快速且確切的，否則需實行清創(chuàng)術。

皮膚壞死血流灌注不足引起的皮瓣損害會導致不同嚴重程度的并發(fā)癥，而表皮壞死是一種輕微的并發(fā)癥，其自然進程是自發(fā)性再上皮化。然而，當壞死發(fā)生在皮膚和皮下組織時，愈合是個很曲折的過程。最初壞死區(qū)域會產生灌注不足的表現(xiàn)，例如毛細血管充盈延遲和局部皮溫降低。在大多數(shù)病例中，自然進展會導致二期愈合，根據(jù)壞死區(qū)域的大小，該過程可能需要數(shù)周或數(shù)月。在這過程中需要對患者進行密切隨訪，不僅是為了清創(chuàng)或更換傷口敷料，也需要為其提供精神支持[33]。高壓氧和負壓治療都是加速傷口愈合、促進新生血管形成和膠原生成的輔助療法[34- 35]。預防是關鍵，包括采用皮瓣掀起時保留穿支血管腹壁整形中的選擇性分離技術，輔助吸脂技術替代傳統(tǒng)的分離技術，避免過度加壓包扎等。

血腫血腫的臨床表現(xiàn)取決于其體積。輕微的血腫可能完全無癥狀，但如果血腫變大，可能會在最初24 h內表現(xiàn)為腫脹、局部疼痛和瘀斑。大的血腫伴隨活動性出血可能導致血流動力學不穩(wěn)定和低血容量性休克，所以需要密切監(jiān)測[36]。術前可以仔細詢問患者既往習慣和用藥史,尤其是抗血小板藥物及成份不明的減肥藥[37]，血腫一旦發(fā)生需要根據(jù)其體積、時間、癥狀和體征的出現(xiàn)及血流動力學狀態(tài)來處理。超聲可以輔助判斷。

淋巴囊腫、水腫在大腿整形術中，瘢痕位于腹股溝皺褶處或沿著大腿縱向內側軸，最難以修復的并發(fā)癥即淋巴源性囊腫和水腫，但幸運的是在實際操作中其發(fā)生率很低。大腿提升術及上臂整形中先行吸脂術，然后僅切除表面的皮膚，保留深部血管及淋巴管的完整，發(fā)生淋巴囊腫和水腫的風險較低[38]。

系統(tǒng)性并發(fā)癥是最嚴重的并發(fā)癥，也最為少見。腹壁整形同時聯(lián)合其他腹部手術會增加深靜脈血栓的發(fā)生率，但血栓栓塞預防的適應證仍有爭議[39]，部分學者認為使用低分子肝素會降低其發(fā)生率，而部分則更支持間歇充氣加壓處理配合術后早期行走。有觀點認為精確而無創(chuàng)的超聲檢查可輔助監(jiān)測深靜脈血栓的發(fā)生，和常規(guī)應用抗凝藥相比，術后早期超聲檢查可以早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的發(fā)生并減少不必要出血和血腫的風險[40]。此外，術前戒煙至少1個月也可以降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。

其他包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕、“貓耳”畸形、縫合擠壓、神經損害等。分別可以通過避免過多縫合張力、瘢痕修復、手術修正或同向延長皮膚切口、使用快吸收縫線以及按摩鎮(zhèn)痛等保守治療來處理[41- 42]。

總結與展望

腹壁整形術是形體雕塑中最常實施的操作，還有針對其他特定部位的塑形術可供不同需求選擇，其適應證大多為減重手術后大量冗余皮膚所帶來的問題。形體雕塑可以提高患者的生活質量及滿意度，并且有助于體質量的維持。但其仍有發(fā)生血清腫、血腫、感染、皮膚壞死、淋巴水腫、瘢痕疙瘩等術后并發(fā)癥的風險，可以在術前及術中做好預防性措施，一旦發(fā)生積極對癥治療。未來可以開展更多涉及頭頸部、上臂等其他部位的有關塑形術安全性的臨床研究，針對減重手術后及形體雕塑后患者的心理精神問題也需注意引導疏通。