唐 靜，楊迦雯，齊曉漣（.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部/國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 00053；.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，北京 00069）

丙戊酸是一種傳統(tǒng)的抗癲癇藥物，作為多種癲癇發(fā)作類型的一線治療藥物在臨床上廣泛使用。有報(bào)道稱：丙戊酸在住院成人癲癇中的應(yīng)用率為62.9%[1]，在門(mén)診兒童癲癇中的應(yīng)用率為27.03%[2]。然而長(zhǎng)期應(yīng)用丙戊酸易出現(xiàn)不良反應(yīng)，一項(xiàng)涉及633例癲癇患者的研究提示：長(zhǎng)期服用丙戊酸類藥物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率最高，占34.92%；其次為消化系統(tǒng)損害，占28.57%；血液系統(tǒng)損害排第三，占16.67%，包括血小板減少，全血細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血等[3]。近年來(lái)中外文獻(xiàn)多有報(bào)道，神經(jīng)外科術(shù)后及患有癲癇的患者服用丙戊酸后常出現(xiàn)纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）減少的事件[4-9]。但現(xiàn)有研究多為病例報(bào)告，而缺乏對(duì)丙戊酸引起Fib水平降低的影響因素研究。Fib的降低可引起患者繼發(fā)性鼻腔出血、消化道出血、以及腦外科術(shù)后顱內(nèi)出血等嚴(yán)重后果，需引起臨床重視。本研究就使用丙戊酸對(duì)血漿Fib水平的影響及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）2017年1月1日- 3月1日在我院癲癇診療中心住院的患者；2）既往確診為癲癇，符合2014年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟頒布的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；3）年齡、性別不限；4）已接受口服丙戊酸類藥物治療，規(guī)律服藥1周以上，丙戊酸劑量不限，單藥治療或聯(lián)合其他抗癲癇藥物治療。5）服用丙戊酸類藥物前Fib水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在肝臟系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病的患者；2）使用纖維蛋白原類藥物，凝血酶類藥物和具有嚴(yán)重肝毒性藥物的患者；3）用藥期間未進(jìn)行Fib檢測(cè)的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 檢索醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集2017年1月1日- 3月1日在我院癲癇診療中心住院患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)匯總表提取以下數(shù)據(jù)：患者的一般情況，包括年齡、性別、身高、體重、臨床診斷；丙戊酸用藥情況：包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量及合并用藥情況等；肝功能、血常規(guī)、凝血功能的各項(xiàng)指標(biāo)。肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB）；血常規(guī)指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）；凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、Fib等指標(biāo)。

根據(jù)用藥期間Fib檢查結(jié)果，將入選患者分為Fib降低（＜ 2.0 g·L-1）組（簡(jiǎn)稱降低組）和正常組，比較兩組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)的差異，分析應(yīng)用丙戊酸后出現(xiàn)Fib降低的影響因素。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有檢查指標(biāo)的檢測(cè)均在我院檢驗(yàn)科完成。肝功能中各種酶的檢測(cè)采用速率法，各指標(biāo)參考值如下：ALT 5.0 ～ 40.0 IU·L-1，AST 8.0 ～ 40.0 IU·L-1，ALP 40.0 ～ 150.0 IU·L-1，γ-GT 7.0 ～ 50.0 IU·L-1；TBil檢測(cè)采用釩酸氧化法，參考值：3.42 ～ 23.34 μmol·L-1；ALB檢測(cè)采用比色法，參考值：35.0 ～ 55.0 g·L-1。血常規(guī)檢查采用電阻法，各指標(biāo)參考值如下：WBC （4.0 ～10.0）×109·L-1，NEUT% 50.0% ～ 75.0%，RBC （3.5 ～ 5.5）×1012·L-1，Hb 120.0 ～ 160.0 g·L-1，HCT 38.0% ～ 50.8%，PLT （100.0 ～ 300.0）×109·L-1。凝血功能檢查采用凝集法，各指標(biāo)參考值：PTA 70.0% ～ 120.0%，INR 0.8 ～1.2，PT 11.0 ～ 15.0 s，TT 14.0 ～ 21.0 s，APTT 25.0 ～43.5 s，F(xiàn)ib 2.0 ～ 4.0 g·L-1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元Logistic回歸分析Fib降低的影響因素。P ＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析探索丙戊酸引起Fib降低的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以約登指數(shù)[約登指數(shù)=敏感度- （1- 特異度）]最大值對(duì)應(yīng)的點(diǎn)為最佳界值。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

納入研究患者共計(jì)59例，其中男性40例（67.8%），女性19例（32.2%）；年齡為1～73歲，中位年齡10（7，24）歲；兒童（年齡≤14歲）35例（59.3%），成人（＞ 14歲）24例（40.7%）；應(yīng)用丙戊酸后出現(xiàn)Fib降低者24例（40.7%），未降低者35例（59.3%）?；颊咦≡禾鞌?shù)為3 ～ 38 d，中位住院天數(shù)10（7 ～ 14） d。

Fib降低組男性17例（70.8%），女性7例（29.2%），年齡3 ～ 56歲，中位年齡8（5，24）歲，兒童18例（75.0%），成人6例（25.0%）；正常組男性23例（65.7%），女性12例（34.3%），年齡1 ～ 73歲，中位年齡15（8，24）歲，兒童17例（48.6%），成人18例（51.4%）。兩組患者性別構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.171，P = 0.679）；年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z = 1.737，P = 0.082）。年齡分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 4.121，P = 0.042）。

2.2 Fib降低組的治療與轉(zhuǎn)歸

發(fā)生Fib降低的24例患者Fib水平為1.67（1.60，1.90）g·L-1，均為輕度降低（1.0 g·L-1＜ Fib ＜ 2.0 g·L-1）。住院期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙及出血表現(xiàn)，均未因此停藥或減少丙戊酸劑量，也未進(jìn)行對(duì)癥處理。其中19例出院前未進(jìn)行復(fù)查，2例Fib水平有所升高但未恢復(fù)正常，2例稍有降低，1例恢復(fù)正常水平。

2.3 使用丙戊酸及其他抗癲癇藥情況

59例患者均采用口服給藥方案，丙戊酸日劑量2.8 ～ 37.5 mg·kg-1·d-1，平均日用劑量（18.3±8.5） mg·kg-1·d-1；服用速釋劑型的共27例（45.8%），服用緩釋劑型的共32例（54.2%）。所有患者使用的其他抗癲癇藥涉及：奧卡西平、卡馬西平、托吡酯、拉莫三嗪、氯硝西泮、左乙拉西坦及苯巴比妥。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)以及美康合理用藥信息支持系統(tǒng)，將丙戊酸合并應(yīng)用卡馬西平、氯硝西泮、拉莫三嗪的患者設(shè)為藥物相互作用組，共25例；將單獨(dú)應(yīng)用丙戊酸以及丙戊酸合并應(yīng)用奧卡西平、托吡酯、左乙拉西坦及苯巴比妥的患者設(shè)為非藥物相互作用組，共34例。從表1中可以看出，F(xiàn)ib降低組與正常組相比，僅日用藥劑量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t = 3.721，P ＜ 0.001），說(shuō)明Fib降低可能與藥物劑量有關(guān)，與劑型和并用藥物無(wú)關(guān)。

表1 兩組患者使用丙戊酸及其他抗癲癇藥情況的比較Tab 1 Comparison of the situation of using valproic acid and other antiepileptic drugs between the patients in low Fib level group and the normal group

2.4 患者的血常規(guī)、肝功能、凝血功能指標(biāo)與纖維蛋白原減少的關(guān)系

59例患者住院期間均進(jìn)行了肝功能檢查，正常組有1例患者未進(jìn)行血常規(guī)檢查，兩組各有1例患者未進(jìn)行除Fib外其他凝血指標(biāo)的檢查。對(duì)兩組患者的上述檢查指標(biāo)進(jìn)行分析， NEUT%、RBC、PTA、INR、PT以及TT六項(xiàng)指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表2。

2.5 應(yīng)用丙戊酸后出現(xiàn)Fib降低的危險(xiǎn)因素

應(yīng)用二元Logistic回歸分析患者年齡、年齡分布、丙戊酸日用藥劑量3個(gè)指標(biāo)對(duì)于Fib降低的影響，最終僅有日用藥劑量一個(gè)變量進(jìn)入方程（表3）。從表3可以看出，日用藥劑量與出現(xiàn)Fib降低呈正相關(guān)，劑量越大越容易出現(xiàn)Fib降低，優(yōu)勢(shì)比是1.133，表示劑量每增加1 mg·kg-1·d-1，出現(xiàn)Fib降低可能性是原先的1.133倍。以劑量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積為0.764（95%CI：0.644 ～ 0.884），P = 0.001，說(shuō)明劑量對(duì)Fib降低的預(yù)測(cè)有意義，最佳界值為13.311 7 mg·kg-1·d-1（敏感度為95.8%，特異度為51.4%）。

表2 兩組患者血常規(guī)、肝功能、凝血功能檢測(cè)結(jié)果的比較Tab 2 Comparison of the results of test of blood routine, liver function and coagulation function between the patients in low Fib level group and the normal group

表3 應(yīng)用丙戊酸后出現(xiàn)Fib降低危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析.n = 59Tab 3 Result of Logistic regression analysis on the risk factors of hypofibrinogenemia after using valproic acid. n = 59

3 討論

丙戊酸具有極佳的抗癲癇作用，1978年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)，在臨床上廣泛用于各種類型癲癇的治療。它是癲癇全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作和Lennox-Gastaut綜合征的一線治療藥物，同時(shí)也經(jīng)常用于預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后患者的癲癇發(fā)作。

丙戊酸對(duì)于血液系統(tǒng)最常見(jiàn)的影響是引起血小板降低，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率大概在5% ～ 60%[11-18]。本研究未觀察到患者服用丙戊酸后出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)的明顯降低，與董燕等[19]的研究結(jié)果一致，而與國(guó)外研究報(bào)道的發(fā)生率不符。血小板減少的發(fā)生率可隨藥物劑量的增加而升高[9]，兒童比成年人更容易發(fā)生血小板減少[20]。丙戊酸鈉在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的最大日劑量為30 mg·kg-1，在國(guó)外為60 mg·kg-1[21]。因此，國(guó)內(nèi)外患者用藥劑量的差異、研究對(duì)象的年齡與樣本量大小是造成結(jié)果差異的主要原因。丙戊酸還可能引起貧血，中性粒細(xì)胞減少，白細(xì)胞減少，凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、蛋白C、Fib降低等[22-23]。本研究中，僅Fib降低組患者的NEUT%平均水平低于正常值低限（正常范圍：50% ～ 75%），且與正常組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Fib即凝血因子Ⅰ，是由肝臟合成的一種可溶性的糖基化蛋白，在凝血酶的作用下聚合成不可溶的纖維蛋白，發(fā)揮凝血功能。正常血漿中Fib的含量為2.00 ～ 4.00 g·L-1[7]。丙戊酸說(shuō)明書(shū)中提及該藥可引起Fib降低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道的發(fā)生率為1.3% ～59.1%[11,19,22,24-25]。本研究對(duì)象已經(jīng)排除應(yīng)用丙戊酸以外其他因素的干擾，對(duì)59例癲癇患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明24例患者應(yīng)用丙戊酸后出現(xiàn)Fib降低，發(fā)生率為40.7%，與Koenig等[22]報(bào)道的發(fā)生率相符。

Fib輕度降低，通常不會(huì)有臨床癥狀。非DIC情況下，纖維蛋白原小于1.0 g·L-1才會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加及凝血功能障礙。在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中，大部分僅有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的輕度改變，而沒(méi)有明顯的出血表現(xiàn)，與本研究觀察到的結(jié)果相一致。而在2013年，Chen等[7]報(bào)告了第1例丙戊酸引起低纖維蛋白原血癥和顱內(nèi)出血的病例報(bào)告，1名41歲的男性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，在腫瘤切除術(shù)后服用20 mg·kg-1·d-1的丙戊酸預(yù)防癲癇發(fā)作，12 d后患者出現(xiàn)了低纖維蛋白原血癥（Fib 0.8 g·L-1）和顱內(nèi)出血，經(jīng)停用丙戊酸、輸注Fib和抗纖溶藥物處理后患者Fib水平恢復(fù)正常，出血停止。董燕等[19]對(duì)159例癲癇兒童進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)94例患兒服用丙戊酸后Fib含量降低，其中7例患兒Fib含量嚴(yán)重降低（Fib ≤1.0 g·L-1），及時(shí)加服左卡尼汀，必要時(shí)輸注Fib治療，可有效提高Fib含量。

丙戊酸引起Fib降低的機(jī)制目前尚無(wú)定論。Brennan等[26]研究發(fā)現(xiàn)丙戊酸導(dǎo)致Fib降低的患者存在表觀遺傳多態(tài)性Aα167Arg→Lys突變。Larsson等[27]發(fā)現(xiàn)丙戊酸可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞組織型纖溶酶原激活物的表達(dá)，從而降解Fib。Topf等[28]的研究表明，丙戊酸對(duì)凝血酶的生成無(wú)影響，因此該藥引起Fib降低的不良反應(yīng)與凝血酶無(wú)關(guān)。肝毒性是丙戊酸鈉較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，丙戊酸介導(dǎo)的Ⅰ型肝毒性與劑量依賴性的肝酶水平變化和Fib降低有關(guān)，停用丙戊酸可恢復(fù)[29]。Hauser等[30]認(rèn)為總蛋白、白蛋白和Fib降低是肝臟合成功能受損的表現(xiàn)。本研究未發(fā)現(xiàn)患者服用丙戊酸后轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及白蛋白水平的明顯變化，提示患者未出現(xiàn)肝臟不良反應(yīng)，因此考慮患者Fib降低與肝損害或肝臟合成功能無(wú)關(guān)，而可能是由于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)造成的，這與Chen等[7]的報(bào)道一致。

本研究結(jié)果提示，F(xiàn)ib降低組的兒童患者比例高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Logistic回歸分析結(jié)果顯示，該因素并非應(yīng)用丙戊酸后出現(xiàn)Fib降低的危險(xiǎn)因素，僅有劑量是其危險(xiǎn)因素。董燕等[19]研究表明，丙戊酸引起Fib降低的程度與劑量無(wú)關(guān)，分析原因可能是該研究中納入的患者均為兒童，也有可能與樣本量大小有關(guān)。江志等[31]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、體重與劑量三者之間存在交互作用，對(duì)丙戊酸鈉血藥濃度具有顯著的影響，這可能是本研究中僅有日用藥劑量一項(xiàng)指標(biāo)入選方程的原因。ROC分析表明，對(duì)于應(yīng)用丙戊酸引起Fib降低，劑量≥ 13.311 7 mg·kg-1·d-1是敏感性和特異性均較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。由于用藥劑量在臨床上容易獲得，故在實(shí)際工作中應(yīng)用該指標(biāo)篩選丙戊酸致Fib降低風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，開(kāi)展重點(diǎn)監(jiān)測(cè)具有一定的參考價(jià)值。

本研究結(jié)果提示，丙戊酸引起Fib降低的不良反應(yīng)較為常見(jiàn)，且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著劑量的增加而升高。雖然大部分出現(xiàn)該不良反應(yīng)的患者并沒(méi)有出血表現(xiàn)，但丙戊酸引起Fib降低合并嚴(yán)重出血的病例已有報(bào)道，這足以引起我們的重視。對(duì)于丙戊酸劑量≥ 13.311 7 mg·kg-1·d-1的患者，應(yīng)加強(qiáng)Fib的監(jiān)測(cè)頻率，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重降低應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理。由于本研究為回顧性研究，病例數(shù)量和資料完整性有限，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響，因此仍需加大樣本量，進(jìn)一步收集該不良反應(yīng)相關(guān)數(shù)據(jù)，以明確丙戊酸對(duì)患者Fib水平的影響及危險(xiǎn)因素。