張芳

[摘要]目的：觀察中藥聯(lián)合果酸治療黃褐斑的臨床療效及其在RCM下的影像學(xué)變化。方法：將80例氣滯血瘀型黃褐斑患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組：40例，單用果酸治療；治療組：40例，在果酸治療的基礎(chǔ)上口服血府逐療膠嚢。8周后進(jìn)行臨床療效評(píng)定及RCM監(jiān)測(cè)其影像學(xué)的變化。結(jié)果：治療組有效率為85%，對(duì)照組有效率為45%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； RCM（反射式共聚焦激光擔(dān)描顯微鏡）監(jiān)測(cè)下，兩組患者樹(shù)突狀細(xì)胞減少，色素密度降低，治療后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：血府逐瘀膠嚢聯(lián)合果酸治療氣滯血瘀型黃褐斑療效優(yōu)于單純外用果酸治療，RCM下影像學(xué)變化能很好地評(píng)估其臨床療效。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；血府逐病膠嚢；果酸；RCM；影像

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018） 08-0130-03

黃褐斑是一種好發(fā)于中青年女性面部的皮膚病，發(fā)病部位以顴部、頰部、前額等為主，臨床特點(diǎn)為大小不一、邊界清楚的黃褐色或深褐色斑片，多呈對(duì)稱性分布，受紫外線照射后加重，故常于春夏加重，秋冬減輕。因影響容貌美，患者求治心切。目前，黃褐斑的發(fā)病機(jī)制不明，臨床治療多應(yīng)用維生素C、維生素E、外用藥物涂抹及激光治療等，效果不盡人意[1]。2014年8月-2016年11月，筆者在應(yīng)用果酸治療氣滯血瘀型黃褐斑的同時(shí)，配合血府逐瘀膠囊口服，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2014年8月-2016年11月筆者醫(yī)院皮膚科就診的80例女性黃褐斑患者，隨機(jī)分為兩組。治療組：40例，年齡24?48歲，病程6個(gè)月?10年；對(duì)照組：40例，年齡26?50歲，病程5個(gè)月?9年。兩組患者年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2010版《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》[2]，診斷為黃褐斑患者；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，辨證分型屬于氣滯血瘀型黃褐斑患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①果酸過(guò)敏者；②妊娠或哺乳期女性；③面部有活動(dòng)性單純皰疹、疣；④瘢痕體質(zhì)者；⑤面部近期有手術(shù)史者；⑥半年內(nèi)口服或面部外用維A酸類藥物。

2 方法

2.1 治療方法：對(duì)照組：給予果酸治療。清潔面部后，用凡士林涂抹于內(nèi)外眼角、鼻唇褶皺處保護(hù)，再以20%的果酸為起始濃度涂于患者面部，一般停留時(shí)間為5min，當(dāng)患者面部出現(xiàn)紅斑或者患者自覺(jué)不適時(shí)，用中和液中和。中和結(jié)束采用冷噴緩解患者的不適癥狀。2周1次，4次為1個(gè)療程，共8周；治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予血府逐瘀膠囊（天津宏仁堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z12020223）口服，6粒/次，2次/d，療程8周。兩組患者在治療前后均給予共聚焦激光掃描顯微鏡檢測(cè)（美國(guó)Lucid公司）和無(wú)創(chuàng)即時(shí)病理分析系統(tǒng)（康奧中國(guó)有限公司），在同一皮損處行RCM掃描[波長(zhǎng)830nm，輸出功率1.0?4.5mJ/cm2，橫向分辨率2μm，軸向分辨率為1.6μm，介質(zhì)為蒸餾水（粘合窗與皮膚間）和超聲膠（鏡頭與粘合窗間），深度：300陽(yáng)以內(nèi)的表皮層]。同時(shí)，兩組患者在治療期間均注意防曬并禁用增白、祛斑類化妝品，同時(shí)每晚外敷保濕面膜，并保持積極樂(lè)觀情緒，不熬夜等。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：判定標(biāo)準(zhǔn)按照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2010年擬定的《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》，由兩名專業(yè)的皮膚科醫(yī)生評(píng)價(jià)每位患者的黃褐斑皮損痊愈情況。基本治愈：皮損消退面積≥90%，顏色基本消退；顯效：皮損消退面積≥60%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：皮損消退面積≥30%，顏色變淡；無(wú)效：皮損消退面積<30%，顏色變化不明顯。有效率以基本治愈+顯效計(jì)。

2.3 RCM評(píng)分法[4]：激光束掃描從棘層至基底層，主要觀察色素密度、細(xì)胞亮度以及細(xì)胞形態(tài)。本實(shí)驗(yàn)主要觀察表皮色素沉著密度和樹(shù)突狀細(xì)胞的變化，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效：治療組與對(duì)照組的有效率分別為85.00%和45.00%，兩組比較有顯著性差異（X2=5.02，P=0.014<0.05），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。治療8周后，治療組患者皮損改善，色斑面積明顯縮小，顏色變淡至消退（見(jiàn)圖1）。

3.2 RCM監(jiān)測(cè)結(jié)果：兩組患者治療前后色素密度和樹(shù)突狀細(xì)胞比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后色素密度和樹(shù)突狀細(xì)胞比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。PCM下，治療組患者治療后色素密度和樹(shù)突狀細(xì)胞明顯減輕，見(jiàn)圖2。

3.3 不良反應(yīng)：治療過(guò)程中，5例患者果酸治療后，出現(xiàn)針尖大小的結(jié)痂現(xiàn)象，脫痂后皮損恢復(fù)正常顏色。

4 討論

黃褐斑病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，研究認(rèn)為，遺傳易感性、紫外線照射、激素、甲狀腺疾病、妊娠和藥物影響是發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素[5]，病理上表現(xiàn)為基底層的色素明顯增多和色素細(xì)胞活躍。所以在黃褐斑的治療上，應(yīng)祛除病因，同時(shí)對(duì)癥治療。目前治療黃褐斑方法較多，但是缺乏特效的治療手段，因此聯(lián)合療法是黃褐斑的治療首選。

黃褐斑中醫(yī)又名為“肝斑”，不少醫(yī)家多認(rèn)為“無(wú)瘀不成斑”，氣滯血瘀是本病發(fā)生的關(guān)鍵。筆者根據(jù)辨證分型，對(duì)臨床符合氣滯血瘀型黃褐斑給予血府逐瘀膠囊口服。其組成為桃仁、紅花、赤芍、川芎、枳殼、柴胡、桔梗、當(dāng)歸、地黃、牛膝、甘草，組方既能行氣活血，又能化瘀。同時(shí)配合果酸化學(xué)換膚，臨床治療結(jié)果顯示，治療組患者的有效率85.00%，對(duì)照組有效率45.00%，兩組比較有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，在治療過(guò)程中采用RCM進(jìn)行監(jiān)測(cè)患者基底層色素和色素細(xì)胞的變化，組內(nèi)與組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果表明，血府逐瘀膠囊聯(lián)合果酸治療黃褐斑的臨床療效明顯優(yōu)于單純果酸治療。

果酸治療黃褐斑屬于化學(xué)換膚，而果酸治療屬于淺層換膚，有加速皮膚更替作用，20%?70%的果酸能引起表皮松解，通過(guò)創(chuàng)傷和表皮的再形成而去除色素沉著和表皮損傷[6-7]。對(duì)照組單純應(yīng)用果酸治療黃褐斑，臨床有效率較低，這可能與果酸治療黃褐斑的次數(shù)和果酸濃度有關(guān)。有研究報(bào)道果酸停留在皮膚上的治療時(shí)間及果酸濃度的選擇是由患者對(duì)果酸的耐受程度和治療后皮膚的即刻反應(yīng)所決定的[8]，而且果酸適合周期性使用并且在50%?70%的質(zhì)量濃度下療效明顯[9]。王娜等[10]研究發(fā)現(xiàn)果酸治療黃褐斑堅(jiān)持2個(gè)療程有效率為78.5%，而1個(gè)療程的有效率僅為41.46%。這就說(shuō)明單用果酸治療黃褐斑，療程及果酸濃度以及患者的耐受程度影響臨床有效率。所以，果酸治療黃褐斑的療效是隨著療程和果酸的濃度而遞增。本組可能由于觀察時(shí)間有限，對(duì)照組的臨床有效率相對(duì)較低，而血府逐瘀膠囊聯(lián)合果酸治療黃褐斑相較于單純應(yīng)用果酸治療明顯提高了臨床療效，又縮短了病程。

反射式共聚焦激光掃描顯微鏡具有即時(shí)、無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，成像分辨率高，可以清楚地觀察表皮層和真皮淺層的特點(diǎn)變化，故應(yīng)用其觀察監(jiān)測(cè)黃褐斑的臨床療效能清晰地反映色素細(xì)胞和色素的改變。有研究報(bào)道，在黃褐斑的發(fā)病機(jī)制中黑素細(xì)胞的活性增加可能比黑素細(xì)胞數(shù)量增多意義更大[11]。

綜上所述，果酸治療黃褐斑通過(guò)淺表化學(xué)換膚，激活表皮細(xì)胞的更新，加速皮膚新陳代謝，亦促進(jìn)了色素代謝，結(jié)合內(nèi)服血府逐瘀膠囊，標(biāo)本兼治，有顯著療效。所以，臨床治療黃褐斑能明顯淡化黃褐斑顏色，縮小黃褐斑面積，同時(shí)，在RCM的監(jiān)測(cè)下黃褐斑色素細(xì)胞和色素均有明顯的變化，從病理學(xué)角度亦說(shuō)明血府逐瘀膠囊聯(lián)合果酸治療黃褐斑臨床療效較好，為臨床應(yīng)用和推廣提供了理論依據(jù)。

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