劉玉 劉存明 唐安 章夢娜

[摘要]目的：觀察右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油用于正頜手術控制性降壓的效果、安全性和不良反應。方法：選擇擬擇期行正領手術的患者60例，于術中行控制性降壓。將所有患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組：30例，給予右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油麻醉，氣管插管后泵注右美托咪定；對照組：30例，給予生理鹽水聯(lián)合硝酸甘油，氣管插管后泵注等量的生理鹽水。兩組均在上領骨準備截骨前l(fā)Omin開始泵注硝酸甘油，根據(jù)平均動脈壓調整泵注速度，使目標MAP較誘導前降低30%，但不低于60mmHg。在主要手術步驟結束，開始縫合時停用硝酸甘油。觀察記錄患者不同時間節(jié)點的有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率（HR），記錄患者達目標血壓的時間、停藥后血壓恢復時間、術中出血量、硝酸甘油量以及術后患者拔管時間，觀察術后有無寒戰(zhàn)、躁動、咽喉疼痛等并發(fā)癥。結果：兩組T2～T5時刻MAP與T1比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組組間T2?T5時刻MAP相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組T2～T5時刻HR與對照組同時刻相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。兩組患者開始實施降壓達到目標血壓的時間及硝酸甘油用量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）；兩組患者停藥后恢復時間、術中出血量、術后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。結論：右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油用于正頜手術控制性降壓的效果滿意、安全性高，術后不良反應發(fā)生率低。

[關鍵詞]右美托咪定；硝酸甘油；正頜手術；控制性降壓

[中圖分類號]R782.05 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0121-03

正頜手術操作在口內進行，操作部位深、窄且止血困難，因頭面部血供豐富，加上骨切開的創(chuàng)面滲血，可能導致大出血，給患者生命帶來危險。因此，為了確保正頜手術患者的生命安全及手術順利進行，術中控制性降壓己已經(jīng)成為常規(guī)治療[1]。本研究觀察右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油[2-3]控制性降壓在正頜手術中的效果、安全性和不良反應，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇期進行正頜手術的患者60例，ASA分級I?II級，體重42?86kg，年齡18?46歲，性別不限。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分成兩組，右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油組（觀察組）和生理鹽水聯(lián)合硝酸甘油組（對照組），每組30例。入選標準：①無明顯心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②無右美托咪定過敏史；③所有患者均選擇同一位手術醫(yī)生。本實驗經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法與控制性降壓實施

1.2.1 麻醉方法：所有患者術前均未用藥，行經(jīng)鼻氣管內插管靜脈復合麻醉。術前禁食、禁飲6h，入室后常規(guī)開放靜脈，接多功能監(jiān)護儀（Phillips），并監(jiān)測ECG（心電圖）、HR、Sp02（脈搏血氧飽和度）和MAP。給予咪達唑侖0.lmg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、維庫溴銨0.lmg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后接麻醉機（drager primus）機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓30?40mmHg。氣管插管后行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓；腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度。給予丙泊酚8mg·kg-1/h、維庫溴銨0.06mg·kg-1/h）瑞芬太尼10μg·kg_1/h維持全身麻醉，維持BIS40?60。主要手術步驟結束，開始縫合時停維庫溴銨，手術結束時停丙泊酚和瑞芬太尼。待患者自然蘇醒（呼之睜眼）、呼吸頻率≥10次/min，潮氣量≥6ml /min，呼吸空氣Sp02>95%吸盡分泌物，無任何特殊情況拔除氣管導管。術中輸入復方林格液晶體液和聚明膠肽膠體液，比例為 2：1。

1.2.2 控制性降壓方法：觀察組氣管插管后泵注，右美托咪定（200μg/2ml，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）2ml： 200μg+49ml生理鹽水配置成4kg/ml，以0.8μg/kg泵注，l0min后以0.5μg·kg-1/h持續(xù)泵注，主要手術步驟結束開始縫合時停右美托咪定；對照組氣管插管后泵注等量的生理鹽水。兩組均在上頜骨準備截骨前l(fā)0min開始泵注硝酸甘油，硝酸甘油（5.0mg/1ml，廣州白云山明興制藥有限公司）1ml： 5mg與生理鹽水49ml配置成0.1%硝酸甘油，以0.3μg·kg-1/min泵注，10min后以0.1 ?0.3μg·kg-1/min持續(xù)泵注，根據(jù)平均動脈壓調整泵注速度，使目標MAP較誘導前降低30%，但不低于60mmHg。在主要手術步驟結束，開始縫合時停用硝酸甘油。

1.3 觀察指標：觀察記錄麻醉誘導前（T0）、開始降壓時（T1）、達到降壓目標時（T2）、達到降壓目標后10min（T3）、達到降壓目標后30min（T4）、停止降壓10min（T5）、停止降壓后20min（T6）、拔除氣管導管時（T7）、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄患者達目標血壓的時間、停藥后血壓恢復時間、術中出血量、硝酸甘油量以及術后患者拔管時間；觀察術后有無寒戰(zhàn)、躁動、咽喉疼痛等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差 表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較釆用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用X2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 —般資料：兩組患者年齡、性別與體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 患者MAP與HR變化情況：兩組T2?T5時刻MAP與T1比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組組間T2?T5時刻MAP相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組組內T2?T5時刻HR與T0時刻比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組T2?T5時刻HR與TO時刻比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組T2?T5時刻HR與T0時刻比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組T2?T5時刻HR與對照組同時刻相比明顯降低，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者達到目標血壓的時間、停藥后血壓恢復時間、術中出血量、硝酸甘油用量及術后拔管時間：觀察組和對照組開始實施降壓達到目標血壓的時間相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者停藥后恢復時間、術中出血量、術后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者硝酸甘油使用量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組的術后寒戰(zhàn)、躁動、咽喉疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

正頜外科手術多數(shù)是針對牙頜面畸形患者施行[4]，術式通常采用上頜骨LefortI、Ⅱ型截骨術+下頜骨升支矢狀劈開截骨術+頦部成形術。正頜手術復雜精細、時間較長，并且手術在口內進行，操作部位深、狹窄，止血非常困難，而且頭面部血供豐富，加上由于骨切開的創(chuàng)面滲血，有可能造成威脅患者生命的大出血[5-6]。因此，有必要術中實施控制性降壓，使手術創(chuàng)面出血減少、術野清晰，以確保患者的生命安全及手術順利進行和減少輸血。控制性降壓指在全麻手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術等方法，人為地將平均動脈血壓（MAP）減低至基礎血壓的70%，使手術野出血量隨血壓降低而減少，不至于導致重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可以迅速恢復至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。目前，施行控制性降壓時多數(shù)采用藥物誘導低血壓，硝酸甘油就是常用藥物之一。硝酸甘油降壓溫和，因有擴張冠狀動脈血管，增加心肌氧供等優(yōu)點，多用于控制性降壓^9]。但硝酸甘油在降血壓的同時可反射性引起心動過速，增加心肌耗氧量，個別患者的心率可達到125次/min[10]。硝酸甘油代謝產(chǎn)物為有毒性的氰化物，所以最大劑量不能超過1.5mg/kg，硝酸甘油還能產(chǎn)生快速耐藥性，停藥后血壓有反跳現(xiàn)象。單純應用硝酸甘油引起的不良反應在一定程度上限制了它的廣泛應用。右美托咪啶為近年來應用于臨床麻醉的新一代高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時還有抗交感作用，可導致心率減慢，血壓下降[11-14]。

本研究選取了擇期正頜手術患者，觀察組給予右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油，對照組給予生理鹽水聯(lián)合硝酸甘油。兩組均有降壓效果，但觀察組達到目標血壓的時間更短，并且心率降低，硝酸甘油的使用量更低，術后不良反應更少。右美托咪定輔助硝酸甘油可以避免硝酸甘油引起的心率增快，降壓作用可以減少硝酸甘油的用量；可以使血壓降低、手術野清晰、縮短手術時間、抑制機體的應激反應，降低了拔管的時間，減少了寒戰(zhàn)、術后躁動及咽喉疼痛等并發(fā)癥。因此，右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓應用于正頜手術可行、安全，值得臨床推廣。

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