盧可 葛紅梅 李平松

[摘要]目的：觀察C02點陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥技術(shù)治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的療效及安全性。方法：選擇30例面部痤瘡瘢痕患者，隨機分為試驗組和對照組，每組15例。試驗組C02點陣激光治療后立即予以A型肉毒毒素外涂，共3d；對照組單純采用C02點陣激光治療。均治療3個周期，每次治療間隔1個月，治療后隨訪6個月，統(tǒng)計治療前后ECCW又重評分表和有效率。結(jié)果：試驗組ECCA評分數(shù)值和有效率均優(yōu)于對照組。結(jié)論：C02點陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥技術(shù)治療面部痤瘡瘢痕療效顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]C02點陣激光；A型肉毒毒素；痤瘡瘢痕；透皮給藥

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0112-03

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，多在青春期發(fā)病，損害主要發(fā)生于面部，其次是胸、背及肩部。皮損主要表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、膿丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，破潰后形成竇道和瘢痕以及色素沉著等。目前，面部痤瘡瘢痕的治療方法有C02點陣激光磨削術(shù)、化學(xué)剝脫術(shù)等。近年來隨著點陣激光的應(yīng)用，面部痤瘡瘢痕的治療取得了重要進展[1-2]。肉毒毒素正式批準應(yīng)用于美容至今已有20多年，且應(yīng)用范圍不斷擴展，用于治療痤瘡及痤瘡后瘢痕也有多年歷史[3-5]。臨床上筆者發(fā)現(xiàn)，點陣激光治療面部痤瘡瘢痕后應(yīng)用肉毒毒素透皮給藥技術(shù)可以達到更好的治療效果。2015年3月-2016年3月，筆者科室對收治的30例面部痤瘡瘢痕患者進行分組治療，觀察C02點陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥技術(shù)治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：30例中、重度痤瘡后凹陷性瘢痕患者均來自筆者科室門診就診病例，其中男19例，女11例，年齡18?32歲，平均年齡22.5歲，F(xiàn)itzpatrick皮膚類型為III?IV型，面部痤瘡Pillsbary分類IV度，瘢痕主要分布于雙側(cè)面頰部。將患者隨機分為試驗組和對照組，每組15例，兩組患者年齡、性別、皮膚分型、病情等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標準：①既往有增生性瘢痕及瘢痕疙瘩史；②既往皮膚腫瘤史；③有陽光暴曬史、有光敏藥物服用史；④半年內(nèi)面部做過激光、化學(xué)剝脫、填充劑治療者；⑤嚴重肝、腎功能不全者；⑥精神異常者；⑦過敏體質(zhì)者；⑧備孕、孕婦及哺乳期女性。

2 方法

2.1 儀器及參數(shù)：C02點陣激光（KL型，吉林科英激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)），波長10 600mn，點陣模式下輸出能量密度為10?160mJ。依據(jù)病灶的形狀選擇圓形、正方形、長方形等圖形，具體治療參數(shù)根據(jù)患者病變情況設(shè)定能量密度

2.2 主要試劑：A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所，商品名衡力，100U/支），用生理鹽水稀釋成2.5U/0.lml。

2.3 治療方法：治療前常規(guī)照相并簽署治療同意書。治療前l(fā)h患者清洗面部皮膚后涂敷5%復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥公司），用保鮮膜封包lh，以減輕患者疼痛，然后用75%酒精對治療區(qū)域皮膚及與皮膚接觸器械常規(guī)消毒。在點陣模式下選擇50mm焦距手具治療，能量選擇50?80mJ，同時依據(jù)面部瘢痕大小選擇點陣圖形及密度，且保證治療頭與皮損緊貼，光斑間可適當重疊10%?20%，治療結(jié)束后立即予冰袋冷敷30min，兩組激光治療能量密度無差異。試驗組患者每次激光治療后立即外涂A型肉毒毒素25U，后每天1次外涂，共3d。所有患者治療后待痂皮自然脫落，嚴格防曬并戒煙、酒及刺激性食物。所有患者均接受3次治療，每次治療間隔1個月。

2.4 療效評估

2.4.1 每次治療前后遵循Dreno的ECCA權(quán)重評分表[6]進行評分。根據(jù)痤瘡瘢痕的性狀和密集程度評分，方法如下：①a值：按照瘢痕性質(zhì)分：V型點狀凹陷性瘢痕：直徑<2mm，權(quán)重評分為15； U型瘢痕：直徑2?4mm，邊緣銳利，權(quán)重分為20； M型瘢痕：直徑<4mm，邊緣多不規(guī)則，權(quán)重分為25；②b值：按照瘢痕密集程度定量分：無瘢痕計0，少量瘢痕計1（瘢痕數(shù)目≤5處），有限量瘢痕計2（5處<瘢痕數(shù)目≤20處），大量瘢痕計3（20處<瘢痕數(shù)目）；最終瘢痕部位得分為所有a值×b值結(jié)果之和。

2.4.2 判定標準：分別于每次治療前和治療6個月后在相對固定的條件下拍攝照片，由兩名未參與治療的臨床皮膚科醫(yī)師觀察療效?；局斡鹤匀还庀掠^察面部痤瘡瘢痕修復(fù)面積>80%，與周圍正常皮膚基本一致，視覺上無凹凸不平感，患者滿意；有效：自然光下觀察面部痤瘡瘢痕修復(fù)面積>30%，外觀有所改善，患者較滿意；無效：自然光下觀察面部痤瘡瘢痕修復(fù)面積<30%，瘢痕凹凸感無明顯改變，患者不滿意?？傆行?（基本治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以 表示，組間比較采用X2檢驗；計量資料以表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效：納入研究對象共30例，痤瘡瘢痕主要分布于雙側(cè)面頰部。試驗組術(shù)前ECCA評分數(shù)值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療結(jié)束后6個月，試驗組ECCA評分數(shù)值17.1 ±0.8，對照組ECCA評分數(shù)值25.9±0.6。與治療前相比，各組治療后ECCA評分數(shù)值顯著降低（P<0.01），組間比較ECCA評分也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

兩組患者經(jīng)治療后，均取得了顯著療效，表現(xiàn)為膚色均勻、凹坑變淺、瘢痕淡化。前兩次治療后兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體見表2?3，典型病例見圖1。

3.2 不良反應(yīng)：所有患者治療后均有輕度彌漫性水腫、紅斑、滲血、滲液，均在48h內(nèi)結(jié)痂愈合。3例患者出現(xiàn)色素沉著，但均在1個月內(nèi)消退，未影響治療。所有患者治療后待痂皮自然脫落，嚴格防曬。

4 討論

點陣激光的局灶性光熱作用原理即通過點陣狀排列激光光束作用于皮膚，產(chǎn)生陣列樣排列的微小熱損傷區(qū)，命名為微治療區(qū)[7]（MTZ），每一MTZ周圍均殘留正常組織，并隨微陣列的密度而變化，這些熱損傷將啟動創(chuàng)傷愈合機制，刺激膠原纖維的增生和重新排列，使得皮膚全層進行重塑與重建，瘢痕得以修復(fù)[8]。相比傳統(tǒng)激光，正常組織的角質(zhì)形成細胞爬行至MTZ的距離縮短，使得微小創(chuàng)面愈合更快[9]。點陣激光具有作用深、創(chuàng)面愈合時間短、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點，目前已廣泛用于治療痤瘡瘢痕。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，在瘢痕明顯部位可先用超脈沖C02激光進行磨削，然后應(yīng)用較高能量和較低密度點陣激光治療，這樣可以達到更好的治療效果，但應(yīng)當注意，能量越高，形成色素沉著的可能性越大。點陣激光治療后，適當冰敷醫(yī)用透明質(zhì)酸面膜貼等方法可促進修復(fù)、減少色素沉著的形成。

同時，激光穿透皮膚形成的孔徑，破壞皮膚屏障結(jié)構(gòu)，可作為遞送藥物進入皮膚的通道，促進藥物的吸收和滲透深度[10]。Yu等[11]通過豬模型實驗發(fā)現(xiàn)，點陣Er：YAG顯著增加潑尼松滲透率。一項前瞻性小規(guī)模臨床試驗，15例由燒傷、術(shù)后或外傷導(dǎo)致的增生性瘢痕患者分別接受3?5次點陣激光或手術(shù)切除瘢痕組織處理后局部外用10%曲安奈德軟膏治療。兩種方法改善率分別為27.3%和30.0%。Hsiao等[12]在豬模型實驗中發(fā)現(xiàn)，點陣C02激光增加維生素C皮膚滲透率。伴隨著點陣激光穿透皮膚形成的創(chuàng)面的愈合，遞送藥物進入皮膚通道通常在3?7d內(nèi)關(guān)閉，所以筆者設(shè)計試驗組患者每次治療后“立即外涂A型肉毒毒素25U，然后每天一次外涂，共3d”。臨床治療中筆者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用肉毒毒素治療痤瘡后瘢痕療效肯定。有報道[13]認為，肉毒毒素是通過抑制肌肉的收縮、減少皮下肌肉運動所產(chǎn)生的張力，從而減少瘢痕增生。也有學(xué)者[14]認為，肉毒毒素能夠明顯抑制瘢痕中成纖維細胞的增殖和膠原蛋白的合成。另外，肉毒毒素可以通過阻斷腺體的副交感神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放，減少油脂的分泌，減少毛孔粗大問題。

ECCA分值從一定程度上定量反映了痤瘡瘢痕的嚴重程度。本研究中，C02點陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥組與單純C02點陣激光治療組治療3次6個月后ECCA評分具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明C02點陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥在治療痤瘡瘢痕中效果要優(yōu)于單純C02點陣激光治療。從前兩次治療后有效率統(tǒng)計結(jié)果來看，C02點陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥組也比單純C02點陣激光治療組要高。雖然3次治療后有效率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，以及6個月后的有效率均為100%，但這并不能說明兩組遠期療效并無明顯差別且聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥只是起效更快，我們應(yīng)當考慮到樣本量較小帶來的統(tǒng)計效率下降，還需要在今后收集更多的治療病例，加大樣本量。

綜上，C02點陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥可明顯改善痤瘡瘢痕、促進修復(fù)，療效顯著，可臨床推廣應(yīng)用。

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