吳曉玲 朱志祥

[摘要]目的：探討雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除在重瞼成形術中的應用。方法：選取2017年1月-2018年6月筆者醫(yī)院收治的65例存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼就醫(yī)者，實施重瞼成形手術。在手術切口的上唇切除部分眼輪匝肌后，處于眶隔前以及眶上緣外側骨膜前的脂肪組織，適當對部分肥厚的眶隔脂肪進行切除；在手術切口的下唇對一部分肥厚的瞼板前纖維脂肪組織進行切除。采用雙重固定，即第一重固定是將下唇的真皮-眼輪匝肌固定于瞼板或上瞼提肌腱膜，而第二重固定是采用皮膚-眶隔膜-皮膚的方式進行。術后隨訪觀察其療效。結果：65例就醫(yī)者上瞼臃腫的情況得到良好恢復與改善，2例術后重瞼皺褶變淺，必須再次手術進行修復與改善；1例術后出現(xiàn)上瞼局部小血腫，10d后自行緩解消腫；3例術后眉外側上方部分區(qū)域出現(xiàn)麻木的情況，3個月后自行恢復與緩解。其他就醫(yī)者均恢復良好，手術切口痕跡不明顯，睜閉眼時上瞼合開自然。結論：采用雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除，對上瞼肥厚、臃腫單瞼者行重瞼成形手術，可有效改善上瞼臃腫情況，同時形成安全穩(wěn)定且長久的動態(tài)重瞼。

[關鍵詞]雙重固定；眼輪匝肌后脂肪部分切除；重瞼成形術；上瞼肥厚；動態(tài)重瞼

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）

重瞼成形手術又稱雙眼皮成形術，是目前廣泛開展的一種美容手術，其手術方法多種多樣[1-2]。在單瞼就醫(yī)者中，一部分是由于年齡因素導致就醫(yī)者上瞼皮膚軟組織老化松弛下垂，從而造成上瞼臃腫；大多數(shù)的青年或者中年就醫(yī)者是由于先天性的上瞼軟組織肥厚所造成[3-4]。皮膚、眶隔脂肪、眼輪匝肌、眼輪匝肌下脂肪等構成了這些肥厚臃腫的上瞼軟組織[5-6]。一些美容醫(yī)師拒絕為部分美容就醫(yī)者進行重瞼手術，是因為此類就醫(yī)者上瞼臃腫、瞼板窄薄、瞼裂偏小，?？梢鹬夭€術后皺褶變淺乃至消失，并且導致上瞼長期臃腫等。常規(guī)的重瞼手術只是適度切除眶隔肥厚軟組織以及少量眼輪匝肌，而對上瞼臃腫者進行適度眶隔組織切除，改善并不明顯，時常會影響受術者的重瞼術后滿意度。另外，單一的固定方法對于上瞼臃腫肥厚以及瞼板窄薄的受術者，一方面效果并不理想，另一方面也會導致受術者重瞼皺褶變淺乃至消失[7]。筆者醫(yī)院采用皮膚的雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除的方法對65例存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼美容就醫(yī)者，實施重瞼成形手術，手術效果明顯，改善狀況顯著。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年1月-2018年6月收治的存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼美容就醫(yī)者65例為研究對象，男性15例，女性50例，年齡18?50歲。術前就醫(yī)者均存在睜眼、閉眼上瞼明顯臃腫，窄薄瞼板，瞼裂偏小等。納入標準：①先前均無重瞼手術史者；②均有明顯的上瞼松弛下垂、肥厚且臃腫者。排除標準：①排除同期進行過內(nèi)眥贅皮矯正手術者；②排除有高血壓、糖尿病病史者。

1.2手術方法

1.2.1 術前設計：美容就醫(yī)者需站立位或坐位面對平面鏡，且叮囑就醫(yī)者雙眼平視。對美容就醫(yī)者的重瞼線及內(nèi)瞼贅皮矯正手術切口線進行標記。根據(jù)受術者上瞼皮膚的質地及松弛程度以及受術者的本身要求，進行合適就醫(yī)者的重瞼成形術。

1.2.2 麻醉：采用0.5%利卡多因與0.0005%鹽酸腎上腺素混合溶液作為麻醉用藥，進行局部浸潤麻醉。

1.2.3 復合體形成與修整：即形成切口下唇皮膚-眼輪匝肌的復合體并修整瞼板前肥厚脂肪組織。沿標記好的切口線，謹慎切開皮膚距眼輪匝肌表面，也可適當切除皮膚組織。由于眼輪匝肌表面存在許多小血管，可進行雙極電凝凝結。然后，在緊貼其切口下方皮緣處，切開眼輪匝肌到眼輪匝肌后脂肪組織。在進行眼輪匝肌筋膜表面向瞼緣分離時，不能過于靠近瞼緣，以至于造成睫毛毛囊損傷，距離瞼緣2?3mm即可，在分離時注意止血。瞼板前脂肪組織的厚度因人而異，大多數(shù)上瞼肥厚就醫(yī)者眶隔位置偏低。隨后，在不損傷眶隔膜的情況下，切除眶隔膜表面的肥厚脂肪組織，需注意在完成切除肥厚脂肪組織后，再進行判斷是否需打開眶隔，是否需切除部分眶隔脂肪。少數(shù)眼輪匝肌明顯肥厚的就醫(yī)者，通過對眼輪匝肌復合體的翻轉，從肌肉深層適當切除部分眼輪匝肌，形成瞼板前皮膚-眼輪匝肌復合體。術中需注意避免不合適牽拉造成的眼輪匝肌與皮緣的分離或結合。

1.2.4 切口上唇臃腫軟組織處理：于附著在眶隔膜淺層的脂肪組織與眶隔膜淺層之間，小心謹慎地朝眶上緣方向進行銳性分離，分離時需注意止血同步進行。此眶隔前脂肪與眶上緣外側的眼輪匝肌脂肪（ROOF）是相互延續(xù)的，一般切除到眉下緣即可。切除時需注意兩點：①適當傾斜，使其過渡自然；②在頭側切除時應盡量小心勿損傷眶上神經(jīng)，避免不必要的術后局部麻木的發(fā)生。在將眶隔，眼輪匝肌的部分肥厚脂肪組織切除后，根據(jù)常規(guī)的重瞼成形手術，評價是否切除眼眶脂肪，不需要切除者，無需打開眼眶。對于個別伴淚腺脫垂的就醫(yī)者，可以將脫垂淚腺向外上方提升復位，并作適當固定。至于個別眼輪匝肌明顯肥厚者，可從切口上緣斜向后下方切除一小條眼輪匝肌，來減輕就醫(yī)者睜眼時造成的皺褶負擔。

1.2.5 雙重固定：即將切口下唇的皮膚-眼輪匝肌的復合體固定于瞼板，打造生理性重瞼的基礎，達到第一重固定的目的。然后采用皮膚-眶隔-皮膚的方式，形成動態(tài)型重瞼的基礎，完成第二重固定。在未拆線時，力學點囊括了皮膚全層，對遠期重瞼線的變淡甚至消失的概率起到一定程度的降低作用。

2 結果

本研究共65例美容就醫(yī)者，術后隨訪3個月?2年。全部就醫(yī)者上瞼臃腫的情況得到良好恢復與改善，術后重瞼皺褶變淺者2例，必須再次手術進行修復與改善；術后出現(xiàn)上瞼局部小血腫者1例，l0d后自行緩解消腫；3例術后眉外側上方部分區(qū)域出現(xiàn)麻木的情況，3個月后自行恢復與緩解。其他就醫(yī)者均恢復良好，手術切口痕跡不明顯，睜閉眼時上瞼合開自然。

3 典型病例

某女，24歲，初步診斷雙側上瞼肥厚臃腫，皮膚質地較厚。進行雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除。雙重固定第一重內(nèi)固定，將切口下唇皮膚-眼輪匝肌固定于瞼板；第二重外固定縫合，主要的目的就是將上下唇的皮膚與眶隔縫合固定。術后隨訪半年，效果明顯，滿意度好。見圖1。

4 討論

近年來，對眼輪匝肌下脂肪組織的研究越來越得到重視[8]，有研究顯示切取的脂肪墊厚度不盡相同，有的切薄如同一層筋膜，有的切厚大約4mm。上瞼明顯臃腫的原因之一便是上瞼眼輪匝肌下脂肪肥厚[9]，而矯正方法便是切除眶隔前脂肪聯(lián)合眶上緣上外側輪匝肌深層脂肪組織[10]。多數(shù)上瞼皮膚較厚的就醫(yī)者，其眼輪匝肌下脂肪也較肥厚，而上瞼皮膚較薄的上瞼臃腫就醫(yī)者，其眶隔脂肪較肥厚，具體原因有待進一步的研究與發(fā)現(xiàn)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，眶上軔帶的薄弱或缺失可能是造成上瞼臃腫的原因之一，而眶上軔帶薄弱或者缺失會造成頭側較厚的ROOF向上瞼移動，加重上瞼臃腫[12]。所以有報道表示，改善上瞼臃腫可采取眶隔前脂肪切除手術或切除ROOF的方法來達到。臨床發(fā)現(xiàn)，上瞼臃腫單瞼者相較于重瞼者，眶隔與脂肪向瞼緣方向下移。所以，尾側部分眶隔以及眶隔脂肪是位于瞼板前，因此瞼板前脂肪僅指眶隔尾側瞼板前脂肪。

重瞼成形手術是美容外科常見的手術之一[13]。為上瞼臃腫的單瞼者實施手術具有一定的難度，所以許多美容醫(yī)師會拒絕此類手術[14]。上瞼肥厚形成原因涉及到皮膚、皮下脂肪、眼輪匝肌、眶隔脂肪等。重瞼的固定方法有多種，傳統(tǒng)的皮膚-瞼板-皮膚到皮膚的雙層固定[15]。各種固定方法對于非臃腫型單瞼者來說，都能形成較為穩(wěn)定且持久的固定，美容醫(yī)師可根據(jù)自己的理念以及習慣具體選擇適合就醫(yī)者的方法[16]。而對于臃腫型單瞼就醫(yī)者而言，由于其皮膚、眼輪匝肌、眼輪匝肌下脂肪組織組成的皺褶較肥厚，導致睜眼位形成皺褶所需的動力有所增加，所以有的時候單重固定難以達到安全穩(wěn)定且持久的目的[17]。因此采用真皮-眼輪匝肌與瞼板（上瞼提肌腱膜）固定后，再以皮膚-上瞼提肌腱膜（眶隔膜）-皮膚的固定方式，使得皮膚與上瞼提肌腱膜之間在拆線前可以擁有穩(wěn)定的聯(lián)動，拆線后擁有微弱的瘢痕次聯(lián)動，從而形成穩(wěn)定的、持久的重瞼皺褶。雙重固定的方法對于上瞼臃腫型單瞼者，并且瞼板較為窄以及薄弱瞼板的就醫(yī)者更為適合[18-19]。

本研究組中65例就醫(yī)者上瞼臃腫情況均得到改善，睜眼、閉眼較術前明顯輕松。小部分就醫(yī)者術后出現(xiàn)局部小血腫，眉外側上方區(qū)域局部麻木以及重瞼皺褶變淺或者消失。術后出現(xiàn)局部小血腫者，給予適當加壓包扎理療，10d后狀況自行緩解吸收。由于眼輪匝肌后脂肪組織血供量較為豐富，需要準確徹底地進行止血，預防血腫的產(chǎn)生。就醫(yī)者眉外側上方區(qū)域局部麻木，3個月后自行恢復。所以在切除ROOF時，應格外注意眶上神經(jīng)及其分支，不要對其造成損傷。就醫(yī)者重瞼皺褶變淺或者消失，需行二次手術。其余就醫(yī)者均恢復良好，手術切口痕跡不明顯，睜閉眼時上瞼合開自然，效果顯著，療效滿意。

綜上所述，利用雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除的方式對上瞼臃腫的就醫(yī)者行重瞼成形手術，所有的就醫(yī)者上瞼臃腫情況均有所改善，取得了明顯的成效，卻也存在一些現(xiàn)階段尚不能完全清楚的疑問：①由于術中眼輪匝肌腫脹等，如何確定準確的切除量？②對就醫(yī)者眼輪匝肌脂肪的切除，會不會影響就醫(yī)者未來眼睛的閉眼功能等。為解決這些疑問，將在未來的臨床實踐與研究中進一步研究探討，為更多的就醫(yī)者帶來滿意療效。

[參考文獻]

[1]王曉鳳，方青青，陳春野，等.亞洲人重瞼成形術的研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（2）：135-139.

[2]仲彥霖，鄭韻哲，王玲.重瞼術聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正術136例分析[J].人民軍醫(yī)，2015，58⑷：435-436.

[3]吳文淵，孔豫蘇，魯加祥，等.不同術式治療中老年女性上瞼區(qū)松弛的臨床效果[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2017，23（1）：39-42.

[4]劉冰，陳文.先天性上瞼下垂手術治療的進展[J].組織工程與重建外科雜志，2017，13（5）：279-282.

[5]于濤，張露，趙熙蕊.肥厚上瞼重瞼成形術的臨床觀察[J].中國美容整形外科雜志，2015，26⑷：211-212.

[6]趙海波，趙鵬.眶隔脂肪釋放聯(lián)合瞼板前眼輪匝肌填充矯正上瞼凹陷[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（13）：1579-1580.

[7]紀郁郁.切開瞼板固定法重瞼成形術后并發(fā)癥的預防及處理[J].中國科技成果，2015（12）：44-46.

[8]趙海雁，呂曉霞，潘學良，等.眼輪匝肌下脂肪墊的解剖與臨床研究應用[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（12）：158-159.

[9]陳廣，崔璐.綜合調(diào)整上瞼組織差異量的重瞼術臨床應用體會[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（3）：4-6.

[10]Choi Y，Eo S.Outer fascia of orbicularis oculi muscle as an anchoring target tissue in double eyelid surgery[J].J Craniofac Surg，2016，27（2）：322-327.

[11]Kim J， Kim J，Kim J，et al.Autologous tissue graft in revision medial epicanthoplasty using subciliary fat and orbicularis oculi muscle[J].J Craniofac Surg，2017，28（8）： 1972-1975.

[12]Lee JW，Cho BC，Lee KY.Direct brow lift combined with suspension of the orbicularis oculi muscle[J].Arch Plast Surg，2013，40（5）：603-609.

[13]卓丹，徐東衛(wèi)，章祥洲.小切口Park法重瞼術聯(lián)合改良Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術效果觀察[J].中國美容醫(yī)學，2016，25（11）：55-57.

[14]董彥慧，曹哲，梁曉琴，等.Park重瞼成形術中部分切除眼輪匝肌深層脂肪矯正上瞼臃腫療效觀察[J].中國修復重建外科雜志，2017，31（8）：996-998.

[15]陳剛，張怡，高遠，等.眼輪匝肌-上瞼提肌固定在重瞼成形術中的應用[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2017，23（5）：307-309.

[16]于濤，張露，趙熙蕊.肥厚上瞼重瞼成形術的臨床觀察[J].中國美容整形外科雜志，2015，26⑷：211-212.

[17]高偉成，劉斌，尹康，等.皮膚眼輪匝肌復合體在瞼成形術中的臨床應用分析[J].中國美容整形外科雜志，2015，26（11）：673-675.

[18]劉莉云，趙李平，王明剛，等.眼輪匝肌-瞼板固定在切開法重瞼術中的應用效果[J].安徽醫(yī)學，2016，37（7）：835-837.

[19]高麗濤，范瑞，李雪，等.眼輪匝肌切除聯(lián)合瞼板下緣固定術治療先天性下瞼內(nèi)翻效果觀察[J].中國實用眼科雜志，2017，35（7）：743-744.