郭改玲，王玉霞

1.鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院兒科(鶴壁458030)， 2.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(鄭州 450004)

主題詞 腹瀉/中西醫(yī)結(jié)合療法 兒童 @蒙脫石散 @葛根固斂湯

小兒腹瀉屬兒科的高發(fā)病和常見病，常由腸道多種致病菌、病毒感染造成。小兒腹瀉的發(fā)生與季節(jié)因素相關(guān)，多于夏、秋增多，部分患兒春季也易發(fā)生本病[1-3]。發(fā)病時(shí)主要可見大便次數(shù)增多、性質(zhì)改變，可伴有消失功能減弱、腹部絞痛，嚴(yán)重者可合并呼吸系統(tǒng)炎性、感染性反應(yīng)[4-6]。小兒腹瀉以炎性反應(yīng)為基礎(chǔ)，在疾病形成與進(jìn)展過程中諸多炎性因子均發(fā)揮著重要作用。西醫(yī)治療主要以抗菌止瀉、補(bǔ)充液體、調(diào)整體內(nèi)電解質(zhì)的平衡為主。兒童由于自身免疫功能尚未發(fā)育完全，在治療過程中易發(fā)生腸道菌群紊亂而導(dǎo)致腹瀉反復(fù)發(fā)作，或有害菌大量增殖而致腹瀉遷延不愈。而中醫(yī)治療本病則是在辨證的基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的治療原則，根據(jù)患兒體質(zhì)狀態(tài)辨明虛實(shí)寒熱而選擇針對性強(qiáng)的方藥治療致病根源，療效更為理想且安全性高。本院將西醫(yī)臨床治療常規(guī)用藥與中醫(yī)中藥相結(jié)合，以中西醫(yī)聯(lián)合療法治療本病，臨床療效理想、不良反應(yīng)小且不易復(fù)發(fā)。為了客觀評估中西醫(yī)聯(lián)合療法在小兒腹瀉臨床治療中的優(yōu)勢，特開展本次研究，現(xiàn)將具體情況總結(jié)于后文。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年1月至2018年1月間收治的118例腹瀉患兒入組觀察；依據(jù)患兒家長意愿結(jié)合隨機(jī)抽簽法將全部患者均分為對照組與研究組，每組各納入59例患兒。對照組患兒中，男32例，女27例；年齡為1～6歲，平均(4.12±1.48)歲；病程為1～8 d，平均(4.03±1.23)d。研究組患兒中男31例，女28例；年齡為1～6歲，平均(4.09±1.46)歲；病程為1～9 d，平均(4.09±1.25)d。兩組患兒一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

以《中國腹瀉病診斷治療方案》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②患兒監(jiān)護(hù)人在了解本次研究內(nèi)容后自愿入組，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①霍亂、阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾患兒；②合并上呼吸道感染、心肌炎、肺感染、先天性心臟疾病患兒；③肝、腎功能不全的患兒；④合并免疫功能障礙的患兒；⑤入組前一周內(nèi)有免疫抑制類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用史的患兒；⑥處于外傷恢復(fù)期、其他感染性疾病急性期的患兒；⑦對于本次研究涉及藥物有過敏史的患者；⑧藥源性腹瀉患兒。

2 治療方法 兩組患兒均給予基礎(chǔ)治療包括：補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿度失衡等治療。對照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予蒙脫石散(國藥準(zhǔn)字H19990380)，1～2歲患兒給予1～2袋/d，分3次以溫水沖服；2歲以上患兒給予2～3袋/d，分3次以溫水沖服，連續(xù)治療7 d為1個(gè)療程。

研究組在對照組上述治療方法的同時(shí)給予自擬葛根固斂湯治療，方劑組成：葛根30 g，黃芩、黃連、車前草、澤瀉各9 g，木香、炙甘草各6 g；腹痛明顯加白芍、威靈仙。腹氣不通者加枳殼9 g、木香用量加大至9 g，便中帶膿血者加秦皮、粉丹皮、白頭翁各9 g，兼食滯者加萊菔子15 g、連翹10 g及半夏粬、焦山楂、佛手各6 g，伴有表證者加白芷、蘇葉、藿香各6 g，口干口渴者加六一散、天花粉各9 g，尿黃者加竹葉、蓮子心各6 g，惡心嘔吐者加砂仁、竹茹、旋覆花各6 g；上述諸藥加以500 ml涼水浸泡20 min后，以武火燒開改用文火煎至約300 ml，重復(fù)水煎一瀝，分早晚2次溫服，連續(xù)治療7 d為1療程。

3 觀察指標(biāo) 治療1療程后，評估兩組臨床療效。觀察兩組患兒主要臨床癥狀：發(fā)熱、排便次數(shù)、大便性狀、常規(guī)便檢恢復(fù)至正常水平的時(shí)間；觀察兩組患兒治療前后血清炎性因子：超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)的變化情況，統(tǒng)計(jì)治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，隨訪三個(gè)月對比兩組患兒的復(fù)發(fā)情況。

4 觀察標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評估[8]。以臨床癥狀完全消失，常規(guī)便檢顯示達(dá)正常水平為治愈；以臨床癥狀與常規(guī)便檢顯著改善為顯效；以臨床癥狀與常規(guī)便檢有所好轉(zhuǎn)為有效；以未見改善或較治療前有加重為無效；總有效為排除無效病例后的病例總數(shù)。

各項(xiàng)血清炎性因子檢測，分別于治療前及治療后7 d，采取患兒清晨空腹外周靜脈血樣3 ml，以離心機(jī)分離血清后，采取酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中等級數(shù)據(jù)使用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)；均以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。治療1個(gè)療程后，研究組總有效率為96.61%，對照組總有效率為86.44%；研究組總有效率(χ2=3.933，P=0.047)與整體療效水平(Z=-2.617，P=0.009)均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組主要癥狀康復(fù)時(shí)間比較 見表2。研究組患兒發(fā)熱、排便次數(shù)、大便性狀、常規(guī)便檢恢復(fù)至正常水平的時(shí)間均短于對照組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組血清炎性因子水平比較 見表3。治療前兩組患兒血清炎性因子表達(dá)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10表達(dá)水平均較前改善，組內(nèi)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后研究組各項(xiàng)血清炎性因子表達(dá)水平均優(yōu)于對照組，組間對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 臨床療效評估對比[例(%)]

表2 兩組主要臨床癥狀康復(fù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)對比(d)

注：組間對比，★P<0.05

表3 兩組治療前后兩組血清炎性因子水平對比

注：組內(nèi)對比，☆P<0.05；組間對比，★P<0.05

4 不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況 研究組患兒便秘、大便干結(jié)發(fā)生率與隨訪中復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況統(tǒng)計(jì)對比[例(%)]

注：組間對比，★P<0.05

討 論

腹瀉為小兒時(shí)間的多發(fā)疾病，以夏秋季節(jié)多見。該病主要臨床表現(xiàn)可見稀便、水樣便或原谷不化、次數(shù)增多、氣味惡臭，或可伴有發(fā)熱惡寒體溫升高，嚴(yán)重者嘔吐腹瀉導(dǎo)致脫水，電解質(zhì)丟失嚴(yán)重而致抽搐[9-11]。本病如治療搶救不及時(shí)可誘發(fā)急性休克、心肌炎等危重癥而危及患兒生命安全。西醫(yī)治療此病在使用抗生素止瀉的同時(shí)注重補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)及時(shí)控制病情，以免趨重發(fā)展[12-13]。小兒為稚陽之體，臟腑嬌嫩，形體未充，易感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、內(nèi)傷主要為食滯，夏季感受暑濕暑熱，最易罹患消化道疾患，因此使用中醫(yī)方藥治療小兒腹瀉優(yōu)勢十分明顯。

小兒腹瀉屬中醫(yī)的“泄瀉”范疇，脾虛濕盛是其發(fā)病基礎(chǔ)，往往夾暑、夾風(fēng)、夾寒而形成外感風(fēng)寒內(nèi)傷食滯的急性發(fā)作。小兒慢性腹瀉多見發(fā)育不良，脾虛氣弱或虛中夾實(shí)的小兒腸胃病。治療應(yīng)以消積導(dǎo)滯、清熱理氣、解毒止瀉為主。本院自擬葛根固斂湯以臨證法化裁用藥，方中葛根為本方主藥，藥性辛涼，可退熱、解肌、止渴生津、升陽止瀉。黃芩、黃連苦寒燥濕，清熱瀉火；現(xiàn)代藥理研究芩連合用有抑制和殺滅呼吸道、消化道多種細(xì)菌病毒作用。車前草、澤瀉滲濕利水，泄?jié)嶂篂a。木香理氣止痛，主治嘔吐惡心、胃腸炎等。炙甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。葛根固斂湯以生津升陽，清熱燥濕，消炎解毒，利小水以實(shí)大便，臨床使用確有逆流挽舟之功效。臨證化裁用藥極大的提高了治療的針對性使臨床療效更加理想。

本次研究結(jié)果表明，研究組整體療效水平與總有效率均較對照組理想，提示聯(lián)合應(yīng)用葛根固斂湯可有效提高小兒腹瀉的臨床療效。通過臨床癥狀觀察得知，研究組患兒各項(xiàng)主要臨床癥狀康復(fù)時(shí)間均較對照組短，提示聯(lián)合葛根固斂湯具有縮短療程，減少蒙脫石散應(yīng)用量的明確作用，因此對于預(yù)防誘發(fā)免疫功能異常、降低用藥不良反應(yīng)均可發(fā)揮積極影響。hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均為臨床廣泛的炎性因子，其中IL-10為抗炎因子，與IL-6、IL-8形成動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，IL-10的表達(dá)水平被抑制使機(jī)體抗炎功能減弱，IL-6、IL-8等促炎因子迅速升高。hs-CRP為炎性反應(yīng)時(shí)相蛋白，對于炎性反應(yīng)與感染性疾病具有較高的敏感性，但其特異性較低。TNF-α為重要的促炎因子，與發(fā)熱癥狀具有顯著相關(guān)性。本次研究中，我們對兩組患兒治療前后的各項(xiàng)炎性因子水平進(jìn)行了對比，結(jié)果表明，治療前兩組患兒各項(xiàng)炎性因子水平均處于同一基線水平，通過治療后兩組患兒各項(xiàng)炎性因子水平均有所改善，但治療后研究組患兒各項(xiàng)炎性因子表達(dá)水平均優(yōu)于對照組。提示葛根固斂湯具有明確的盡快拮抗炎性反應(yīng)、恢復(fù)機(jī)體免疫平衡的功效。蒙脫石散是一種安全性高且療效明確的止瀉用藥。但其易發(fā)生大便干結(jié)、便秘等不良反應(yīng)，并且其功效為單純止瀉，對于提高機(jī)體免疫功能等無明確作用，因此停藥后腹瀉癥狀易反復(fù)。本次研究說明了葛根固斂湯通過增強(qiáng)患兒自身免疫能力、改善患兒內(nèi)傷外感基礎(chǔ)的方法治療本病，從而起到了預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，并且由于聯(lián)合應(yīng)用葛根固斂湯使臨床治療起效更快，減少了蒙脫石散的應(yīng)用量而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。