張雪麗，劉翠華， 厲洪江，田 明，吳麗娟，曹廣海

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(鄭州兒童醫(yī)院)腎臟風(fēng)濕科(鄭州 450000)

主題詞 腎病綜合征/中西醫(yī)結(jié)合療法 兒童 潑尼松/治療應(yīng)用 @桂枝茯苓湯

小兒原發(fā)性腎病綜合征是由多種復(fù)雜病因造成腎小球基底膜通透性增高，使得大量蛋白從尿中丟失的一種臨床綜合征，臨床主要表現(xiàn)為三高一低癥狀，是臨床常見的一種兒科腎臟疾病[1-2]。目前，西醫(yī)通過免疫抑制劑、激素類藥可有效的緩解患者病情，但長期服用西藥會給患兒帶來一定的毒副作用，導(dǎo)致病情反復(fù)及不良預(yù)后[3]。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)對該病研究的不斷深入，已在該病的臨床治療上取得了長足的進(jìn)步[4]。本研究主要探討桂枝茯苓湯聯(lián)合激素治療小兒原發(fā)性腎病綜合征的療效及對患兒血清炎性因子的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2016年7月至2017年6月期間收治的70例小兒原發(fā)性腎病綜合征患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表分組法將患兒分為對照組和觀察組，各35例。對照組中男21例，女14例；年齡3～14歲，平均年齡(6.58±1.34)歲；病程5 d～2個月，平均病程(11.94±2.23)d。觀察組中男20例，女15例；年齡4～14歲，平均年齡(6.77±1.32)歲；病程6 d～2個月，平均病程(11.64±2.21)d。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《腎臟疾病鑒別診斷與治療學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：水腫；1 周內(nèi)尿蛋白定性及以上不低于3次；低白蛋白血癥(血漿白蛋白<25 g/ L)；24 h尿蛋白>50 mg/(kg·d)；高脂血癥(膽固醇≥5.72 mmol/L，甘油三酯≥1.70 mmol/L)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)癥候診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合脾腎氣虛證及血瘀證相關(guān)中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。脾腎氣虛主證：腰脊酸痛、倦怠乏力、膀脹或納少、或浮腫；次證：尿頻、大便溏、苔白、脈細(xì)。血瘀主證：面色昏暗或黧黑、腰痛、舌色有瘀點(diǎn)瘀斑、舌苔有齒痕；次證：脈細(xì)、肢體麻木、肌膚甲錯。其中脾腎氣虛證及血瘀證主證中倦怠乏力必備，其余至少各具備1項(xiàng)，次證中具備1項(xiàng)即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②為首次發(fā)病，發(fā)病時間< 2周；③年齡< 15歲，具有完整病歷資料；④患兒家屬知情并簽署書面同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③繼發(fā)性腎病，造血系統(tǒng)疾病者；④尿蛋白>3.5 g/d，精神疾病，近期接受非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素等相關(guān)治療者。

剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者；②資料不全者，不能或不愿服用中藥者；③治療依從性差，中途終止治療退出者；④未按照試驗(yàn)方案規(guī)定接受治療者；⑤因各種原因療程未結(jié)束退出治療或失訪者。

2 治療方法 所有患兒均給予抗感染、抗凝、利尿以及維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。對照組患兒激素用9個月～1年，誘導(dǎo)緩解期：潑尼松(國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格5 mg)治療，用量：2 mg/(kg·d)，最大量不超60 mg/d,維持4～6周(尿蛋白轉(zhuǎn)陰后至少再維持兩周)，后移行減量為隔日口服，每半月減量2.5 mg，至平臺期即減量至0.5～0.75 mg/(kg·d)時，維持2～3月，再逐步減停。

觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上給予桂枝茯苓湯治療，方劑組成：山藥、桂枝、白茯苓、獨(dú)活、山茱萸、香附各15 g，黃芪、黨參、白術(shù)、細(xì)辛、丹參、桃仁各12 g，灸甘草6 g。常規(guī)開水煎服，1劑/d，3個月后改為隔日1劑，總療程為12個月。

3 觀察指標(biāo) 按照主癥和次癥程度(輕度、中度、重度)對應(yīng)的積分(1分、2分、3分)計(jì)算并比較兩組患者治療前、治療后4、6、12個月后中醫(yī)證候積分變化情況。觀察兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(ALB)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、細(xì)胞白介素-13/-6(IL-13、IL-6)變化情況。ALB及hs-CRP采用免疫法進(jìn)行檢測，IL-13及IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測，儀器為BS-480型全自動動生化分析儀(深圳邁瑞醫(yī)療)，試劑及試劑盒均來自MSK.BIO公司，檢測時嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定本療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：治療后患兒癥狀、體征消失，腎功能恢復(fù)正常，ALB > 40 g/L，24 h尿蛋白定量< 0.15 g；顯效：治療后患兒癥狀、體征明顯緩解，腎功能基本恢復(fù)正常，ALB恢復(fù)到35～40 g/L或升高50%以上，24 h尿蛋白定量0.2～0.6 g或降低50%以上；好轉(zhuǎn)：治療后患兒癥狀、體征有所緩解，ALB恢復(fù)到30～35 g/L，24 h尿蛋白定量0.6 g以上；無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)。有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。參考少兒主觀生活質(zhì)量問卷(IsLQ)量表[8]及NS患兒生活質(zhì)量的研究現(xiàn)狀進(jìn)行精簡調(diào)整，分別從復(fù)發(fā)、生長發(fā)育、患兒精神、性格的改變及社交活動等方面對患兒治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，Cronbach’α系數(shù)為0.89，評分越低與患者生活質(zhì)量越好[7]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理數(shù)據(jù)，ALB、hs-CRP、IL-13及IL-6等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或者百分率(%)表示，有效率采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患兒治療前后中醫(yī)證候積分變化情況 見表1。治療前兩組患兒中醫(yī)證候積分無明顯差異(P>0.05)，治療4、6、12個月后，兩組患兒的中醫(yī)證候積分均明顯下降，且觀察組比對照組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒治療前后中醫(yī)證候積分評分比較(分)

注：與治療前比較,▲P<0.05;與對照組比較,▽P<0.05

2 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及ALB變化比較 見表2。兩組治療前24 h尿蛋白定量、ALB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后24 h尿蛋白定量降低，ALB水平升高(P<0.05)；觀察組治療后24 h尿蛋白定量低于對照組，ALB水平高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及ALB變化比較

注：與治療前比較,▲P<0.05;與對照組比較,▽P<0.05

3 兩組治療前后血清炎性因子變化比較 見表3。兩組治療前血清hs-CRP、IL-13及IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后血清hs-CRP、IL-13及IL-6水平均顯著降低(P<0.05)，觀察組治療后hs-CRP、IL-13及IL-6水平均低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清炎性因子變化比較

注：與治療前比較,▲P<0.05;與對照組比較,▽P<0.05

4 兩組臨床療效比較 見表4。兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。觀察組有效率為94.29%(33/35)明顯高于對照組74.29%(26/35)，(P<0.05)。

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較,▽P<0.05

5 兩組患兒治療前后生活質(zhì)量比較 見表5。兩組治療前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后生活質(zhì)量評分顯著升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患兒治療前后生活質(zhì)量評分比較(分)

注：與治療前比較,▲P<0.05;與對照組比較,▽P<0.05

討 論

小兒腎病綜合征為臨床兒科常見腎臟疾病，臨床以原發(fā)性腎病綜合征為主，約占總發(fā)病率的70～80%，且近年來呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢[9]。該病患者主要表現(xiàn)為明顯水腫、蛋白尿升高等特征，并常伴有骨、鈣及內(nèi)分泌代謝異常、感染、靜脈血栓等并發(fā)癥，病情反復(fù)纏綿，可進(jìn)展為慢性腎衰竭[10]。該病發(fā)病原因較為復(fù)雜，相關(guān)報(bào)道顯示，該病與各種腎小球腎炎、機(jī)體免疫、細(xì)胞損傷以及炎癥反應(yīng)等有密切的關(guān)系[11]。目前，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑是該病臨床治療首選，但長期大量服用激素可導(dǎo)致腎臟反復(fù)損傷，引起腎萎縮，同時還能對其他免疫器官產(chǎn)生不良影響[12]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)腎病綜合征的臨床癥狀，將其歸屬為“水腫”、“腰痛”等范疇，并根據(jù)不同癥狀可分為“涌水”、“石水”及“風(fēng)水”[13]。大量尿蛋白為該病的主要臨床特征之一，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛋白為體內(nèi)脾胃所化之精微物質(zhì)，其正常的運(yùn)、送、輸、布主要依賴于脾腎功能，當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)毒外邪侵襲時，機(jī)體脾虛失運(yùn)、水濕浸表，表現(xiàn)為水腫；腎失開闔，脾運(yùn)化功能受阻，蛋白精微不能輸布四旁而反注于膀胱，表現(xiàn)為蛋白尿[14]。因此，中醫(yī)認(rèn)為，該病發(fā)病機(jī)制與脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)，其辨證治療基礎(chǔ)為健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀為主。本研究桂枝茯苓湯由山藥、桂枝、白茯苓、獨(dú)活、山茱萸、香附、黃芪、黨參、白術(shù)、細(xì)辛、灸甘草等組成。其中，黃芪、黨參、山藥、白茯苓、白術(shù)、香附等益氣健脾、利水、滲濕；獨(dú)活、細(xì)辛歸腎經(jīng)，可祛風(fēng)除濕，痛痹止痛；山茱萸滋補(bǔ)肝腎、抗炎殺菌；灸甘草清熱解毒；丹參、桃仁活血化瘀。以上諸藥共用具有健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀之功。已有研究表明，桂枝茯苓湯可顯著提高腎病綜合征的臨床療效[15]。細(xì)胞因子hs-CRP、 IL-13及IL-6等作為炎癥介質(zhì)在腎病綜合征中起到重要作用，它們參與發(fā)病，并導(dǎo)致患兒腎小球組織受損，腎小球上皮細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子，進(jìn)一步加速炎癥進(jìn)展，促使疾病慢性化，最終出現(xiàn)腎小球硬化以及新月體形成。

綜上所述，桂枝茯苓湯聯(lián)合激素可顯著改善小兒原發(fā)性腎病綜合征患兒高尿蛋白量及水腫等臨床癥狀，降低血清炎癥反應(yīng)水平，提高ALB水平，并改善患兒的生活質(zhì)量水平，療效顯著。