王文娟，陶利利，劉 杰，盧宗林

河南省洛陽市第一中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 (洛陽 471000 )

主題詞 流產(chǎn)/中西醫(yī)結(jié)合療法 @補(bǔ)腎活血周期療法

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent spontaneous abortion，RSA)是指與同一性伴侶間連續(xù)出現(xiàn)兩次及以上自然性流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)形成的原因較為復(fù)雜，常見解剖結(jié)構(gòu)異常、染色體異常、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、感染、環(huán)境、心理與自身免疫異常等因素[1-3]。隨著生殖免疫學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)臨床上約50%左右的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫功能的紊亂相關(guān)[4-6]。與免疫功能相關(guān)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)稱為免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。同種免疫性RSA主要是由于妊娠后母體免疫調(diào)節(jié)與妊娠反應(yīng)失衡，母體的封閉抗體低下或缺乏而導(dǎo)致自然流產(chǎn)。封閉抗體的低下或缺乏與同種免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有明確的相關(guān)性。主動(dòng)免疫療法是治療同種免疫性RSA的一種有效療法，臨床療效得到醫(yī)患雙方廣泛認(rèn)可，其治療成功率可達(dá)75%以上。為了進(jìn)一步提高同種免疫性RSA的臨床有效率，本院采用中醫(yī)治療此病的方法，以補(bǔ)腎活血周期法聯(lián)合應(yīng)用于同種免疫性RSA主動(dòng)免疫治療當(dāng)中。為了客觀評(píng)估這一聯(lián)合療法的治療效果，本院特開展本次研究,現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2015年6月至2017年6月間收治的102例封閉抗體陰性的RSA患者作為研究資料，將入選患者根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組與研究組，每組各51例。對(duì)照組患者年齡為22～40歲，平均(29.63±4.31)歲；自然流產(chǎn)次數(shù)：2次33例，3次14例，4次及以上4例。觀察組患者年齡為22～40歲，平均(29.68±4.33)歲；自然流產(chǎn)次數(shù)：2次31例，3次15例，4次及以上5例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有兩次及以上妊娠早期的自然流產(chǎn)史；②經(jīng)本院超聲、婦科等檢查，結(jié)合患者病史經(jīng)本院?？浦髦渭耙陨夏曩Y醫(yī)師明確診斷為同種免疫性RSA患者；③封閉抗體呈陰性；④男方精液化驗(yàn)正常；⑤在了解本次研究?jī)?nèi)容后自愿入組且取得知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有生殖系統(tǒng)先天畸形，遺傳性疾病，內(nèi)分泌異常，感染疾病，抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體及抗精子抗體陽性等其他因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者；②入組前3個(gè)月內(nèi)有免疫治療及接種史或免疫功能調(diào)節(jié)類藥物應(yīng)用史的患者；③男方有肝炎、艾滋病、梅毒病史；④合并自身免疫功能疾病的患者；⑤合并惡性腫瘤的患者；⑥合并其他可能導(dǎo)致妊娠早期自然流產(chǎn)疾病的患者。

2 治療方法 對(duì)照組采取單純淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療(后簡(jiǎn)稱主動(dòng)免疫治療)。經(jīng)皮內(nèi)注射將淋巴細(xì)胞混懸液注入至患者手臂皮內(nèi)的6～8個(gè)點(diǎn)。孕前每3周治療1次，治療4次為一療程。1療程結(jié)束后兩周復(fù)查BA，結(jié)果呈陽性的鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者于6個(gè)月內(nèi)妊娠，妊娠后給予4次加強(qiáng)治療，至孕12周結(jié)束治療。復(fù)查BA仍為陰性的患者繼續(xù)下一療程的2次治療，治療后再復(fù)查BA，無論BA是否呈陽性均指導(dǎo)患者妊娠。

研究組在對(duì)照組上述治療的同時(shí)聯(lián)合給予中醫(yī)補(bǔ)腎活血周期法治療，于主動(dòng)免疫治療開始同時(shí)，分別在經(jīng)后期、經(jīng)前期、月經(jīng)期給予患者補(bǔ)腎活血中藥。經(jīng)后期用補(bǔ)腎活血經(jīng)后方治療，藥物組成：丹參、續(xù)斷各20 g，當(dāng)歸、白芍、女貞子、旱蓮草、山藥、山茱萸、寄生、白術(shù)、茯苓、麥冬各10 g；經(jīng)前期給予補(bǔ)腎活血經(jīng)前方治療，藥物組成：丹參、續(xù)斷各20 g，當(dāng)歸、地黃、山藥、茯苓、菟絲子、枸杞子、覆盆子、肉蓯蓉、寄生、巴戟天各10 g；月經(jīng)來潮時(shí)改用補(bǔ)腎活血經(jīng)期方治療，藥物組成：益母草30 g，澤蘭、丹參各20 g，山楂、香附各15 g，當(dāng)歸、赤芍、地黃、川芎、桃仁、紅花、川牛膝各10 g，肉桂5 g；以水煎，每日早晚分2次溫服；至妊娠成功時(shí)停止。

3 觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后，對(duì)比兩組患者妊娠結(jié)局，包括：早期自然流產(chǎn)、妊娠中期、成功分娩的發(fā)生率(妊娠成功包括妊娠中期與分娩患者)，觀察兩組封閉抗體陽性率、封閉抗體轉(zhuǎn)陽時(shí)間；觀察治療前后兩組患者淋巴細(xì)胞免疫表型：CD3+T、CD4+T、CD4+THLA-DR+/CD4+、CD3-CD56+NK、CD4+TCD25+CD127dimTreg的變化情況。妊娠中期指妊娠14～27周末[7]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中等級(jí)數(shù)據(jù)采取非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采取卡方檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

結(jié) 果

1 兩組BA陽性率與妊娠結(jié)局比較 見表1。研究組BA陽性率與轉(zhuǎn)陽時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；研究組妊娠結(jié)局整體情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組總?cè)焉锍晒β薀o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組BA陽性率與妊娠結(jié)局觀察對(duì)比[例(%)]

2 兩組淋巴細(xì)胞免疫表型比較 見表2。治療前兩組各項(xiàng)淋巴細(xì)胞免疫表型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組各項(xiàng)淋巴細(xì)胞免疫表型均較治療前改善(P<0.05)；但研究組CD3+T、CD4+T、CD4+THLA-DR+/CD4+、CD3-CD56+NK、CD4+TCD25+CD127dimTreg均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 治療前后兩組淋巴細(xì)胞免疫表型觀察對(duì)比(%)

注：組內(nèi)對(duì)比，△P<0.05；組間對(duì)比，▲P<0.05

討 論

同種免疫性RSA為臨床上一種較為常見的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，臨床發(fā)生率約為1%～2.5%，免疫性RSA患者中再次和(或)多次流產(chǎn)的發(fā)生率達(dá)高達(dá)50%～70%[8-10]。反復(fù)發(fā)生自然流產(chǎn)不僅極大的損傷了患者的生殖系統(tǒng)健康，還可對(duì)患者的身心健康與家庭和諧造成不良影響。妊娠后母體的免疫系統(tǒng)對(duì)于胚胎的父系抗原發(fā)生免疫反應(yīng)是一種特殊的免疫應(yīng)激反應(yīng)。妊娠過程是胚胎的一種異體移植的過程，成功妊娠依賴于母體對(duì)于胚胎的免疫耐受。人類胚胎形成的過程為同種半移植的過程，母體胎盤界面形成免疫活化與抑制間的一種新的平衡，對(duì)于胚胎的著床、生長(zhǎng)與胎兒發(fā)育均發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。這種免疫平衡如未能形成或出現(xiàn)母體免疫過度則可導(dǎo)致免疫性RSA的發(fā)生。免疫學(xué)認(rèn)為，免疫性RSA可能與母體對(duì)于胚胎的同種抗原免疫不全或者低下，無法生成足夠多的封閉抗體，從而致使胚胎受到母體免疫的排斥、殺傷細(xì)胞的攻擊而導(dǎo)致胚胎無法持續(xù)生長(zhǎng)存活而形成流產(chǎn)。在人體免疫細(xì)胞中T淋巴細(xì)胞是免疫應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)等一系列環(huán)節(jié)中的重要組成部分。正常妊娠后母體T細(xì)胞亞群CD3+T細(xì)胞出現(xiàn)增多，CD4+T細(xì)胞則明顯降低[11]。T細(xì)胞亞群于妊娠后形成新的平衡可能對(duì)于妊娠維持發(fā)揮重要的免疫保護(hù)作用。Treg細(xì)胞是一組免疫抑制細(xì)胞群，因此Treg細(xì)胞具有保護(hù)胚胎免受母體免疫排斥的功效[12]。妊娠后Treg細(xì)胞表達(dá)上升保護(hù)作用加強(qiáng)，數(shù)量減少則可能出現(xiàn)母體免疫排斥而形成流產(chǎn)。NK具有較好的免疫功能，其表達(dá)減少是良好妊娠結(jié)局的保障[13]。

淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法，是在免疫學(xué)基礎(chǔ)上形成的新型治療方法。主要是通過將父系淋巴細(xì)胞作為同種異體抗原，誘導(dǎo)母體生成足夠的封閉抗體，使其與父系抗原相結(jié)合，而降低母體對(duì)于胚胎的識(shí)別與免疫應(yīng)激反應(yīng)，從而發(fā)生保護(hù)胚胎得以自母體免疫系統(tǒng)的攻擊中逃逸，使妊娠能夠維持。雖然目前這一療法取得了較好的療效，但其成功率仍有待于進(jìn)一步提高，并且其治療周期較長(zhǎng)。

中醫(yī)理論中并無免疫性RSA概念，而將其與其他RSA統(tǒng)一納入“滑胎”范疇，古人云：胞脈者系于腎。沖任二脈皆起于胞中。胎兒居于母體之內(nèi)，全賴母體腎以系之，沖任以固之。若母體腎氣健壯，沖任通盛，則胎固母安，反之若母體腎虛或者多次流產(chǎn)沖任損傷，癥瘕積聚導(dǎo)致胎元不固而滑胎。本病的治療孕前補(bǔ)腎養(yǎng)血活血，本研究采用周期療法，根據(jù)月經(jīng)的不同時(shí)期，給予不同的藥物治療。通過周期用藥能夠更有效的改善患者體質(zhì)，從而使受精卵正常著床并健康生長(zhǎng)發(fā)育，起到抑制母體免疫排異、降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的作用。

補(bǔ)腎活血周期治療：經(jīng)后期，即卵泡發(fā)育期，女子經(jīng)血?jiǎng)倓偨Y(jié)束，則陰血相對(duì)不足，以補(bǔ)腎滋陰為主，經(jīng)后方藥，諸味藥物補(bǔ)腎滋陰、養(yǎng)血活血，對(duì)腎陰轉(zhuǎn)化可產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用從而使卵泡正常發(fā)育。經(jīng)前期，即黃體期，此時(shí)期陽長(zhǎng)陰消，以溫補(bǔ)腎陽為主，以維持正常的黃體功能，子宮內(nèi)膜則從增殖期進(jìn)入分泌期，以溫腎活血、調(diào)補(bǔ)沖任為主，以利精卵結(jié)合著床。從而減少發(fā)生流產(chǎn)的概率。經(jīng)期方側(cè)重于活血化瘀、因勢(shì)利導(dǎo)，佐以溫經(jīng)補(bǔ)腎。從而可達(dá)到經(jīng)行暢通、使子宮內(nèi)膜快速脫落，月經(jīng)及時(shí)干凈。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，補(bǔ)腎活血法可有效調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌，并增加免疫功能，因此可發(fā)揮良好的療效[16]。本次研究所使用的經(jīng)期方中，當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、桃仁、紅花活血化瘀，能調(diào)整血瘀狀態(tài)下紊亂的免疫功能，對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫都有一定的作用；澤蘭、山楂、香附、益母草加強(qiáng)活血化瘀功效，兼理氣止痛；地黃、肉桂、川牛膝溫經(jīng)補(bǔ)腎活血，可有效調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌，提高免疫功能，發(fā)揮更好療效[16]。

經(jīng)后方中，女貞子、旱蓮草、山藥、山茱萸、白芍、麥冬補(bǔ)腎填精，可通過調(diào)節(jié)下丘腦垂體功能，從而改善內(nèi)分泌；丹參、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，能增加子宮動(dòng)脈血液循環(huán)，與續(xù)斷、桑寄生、茯苓、炒白術(shù)等健脾補(bǔ)腎中藥合用，共同促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)；經(jīng)前方中，給予續(xù)斷、地黃、菟絲子、枸杞子、覆盆子、肉蓯蓉、桑寄生、巴戟天諸藥，以補(bǔ)腎陽、益精血，使腎氣旺盛，沖任得固，其類激素樣作用，能提高激素水平，補(bǔ)充激素前體物質(zhì)和遺傳物質(zhì)；更有當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血，山藥、茯苓健脾化濕，共同改善子宮內(nèi)膜容受性。