王 琳

河南省三門峽市中醫(yī)院內(nèi)分泌科 (三門峽 472000)

主題詞 甲狀腺炎, 自身免疫性/中西醫(yī)結(jié)合療法 甲狀腺素/治療應(yīng)用 @溫腎方

自身免疫性甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺疾病、橋本病等，是臨床內(nèi)分泌科常見疾病，該病患者以女性居多，具有起病緩慢、病程長、甲狀腺功能減退等臨床特征，由于該病初期無明顯癥狀，因此，給該病的早期診斷帶來了一定的困難[1-2]。目前，該病的發(fā)病機制尚未完全明確，西醫(yī)主要以甲狀腺激素替代等為其治療手段，具有一定的療效，但仍有待提高[3]。筆者將溫腎方應(yīng)用于該病的臨床治療中，以探討其療效及相關(guān)血清因子的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年1月期間門診及住院部收治的自身免疫性甲狀腺炎患者68例作為研究對象。采用雙盲法分為對照組和觀察組，各34例。對照組中男11例，女23例；年齡11～67歲，平均年齡(32.67±4.28)歲；病程2個月～4年，平均病程(1.54±0.37)年；合并甲狀腺功能減退31例，甲狀腺功能亢進3例。觀察組中男9例，女25例；年齡12～67歲，平均年齡(33.43±4.28)歲；病程1個月～4年，平均病程(1.61±0.42)年；合并甲狀腺功能減退30例，甲狀腺功能亢進4例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

西醫(yī)診斷標準：經(jīng)臨床診斷確診符合《內(nèi)分泌學(xué)》[4]中自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)診斷標準：①彌漫而堅韌或硬的甲狀腺腫大；②血清甲狀腺自身抗體陽性；③與橋本甲狀腺炎的病理組織學(xué)相同。符合以上三條，或者具備①和②或①和③，即可確診。

中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[5]中自身免疫性甲狀腺炎診斷標準。主證：頸部腫大、全身乏力、五心煩熱，納谷不香、心悸消瘦，腰膝酸痛、手足震顫，性情急躁。次證：健忘、精神萎靡不振、皮膚干燥粗厚、小便頻數(shù)；舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白、脈沉遲細弱，主癥具備，次證中具備1項結(jié)合舌脈象即可確診。

納入標準：①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準；②患者表現(xiàn)為腰膝酸軟、體倦乏力以及畏寒肢冷等臨床癥狀，完整病歷資料；③家屬或患者知情并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。排除標準：①其他自身免疫性疾病者；②合并嚴重肝腎功能異常、感染者；③精神疾病，相關(guān)藥物禁忌或過敏者；④惡性腫瘤、妊娠及哺乳期婦女等。

剔除或脫落標準：①發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)者；②資料不全者，不能或不愿服用中藥者；③治療依從性差，中途終止治療退出者；④未按照試驗方案規(guī)定接受治療者；⑤因各種原因療程未結(jié)束退出治療或失訪者。

2 治療方法 自入組之日開始，所有患者均給予相應(yīng)對癥治療。對照組給予左旋甲狀腺素鈉片(國藥準字：H20140052，規(guī)格：50μg)治療，空腹溫水送服，起始劑量：1片/次， 1次/d，之后每間隔2～4周增加25～50 μg/d，直至維持劑量。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予溫腎方治療。溫腎方組成：淫羊藿、補骨脂、益智仁各15 g，當(dāng)歸、黨參、肉蓯蓉、女貞子、山藥各12 g，麻黃6 g。隨癥加減：胸悶不舒加白芍、桂枝各10 g，少腹冷痛加白術(shù)、干姜各10 g。常規(guī)開水煎煮，收汁200～300 ml，分2次飯后溫服，1劑/d，兩組均4周為1療程，共治療3個療程。

3 觀察指標 按照主癥和次癥程度(輕度、中度、重度)對應(yīng)的積分(1分、2分、3分)計算并比較兩組患者治療前、治療后4、8、12個周后中醫(yī)證候積分變化情況。比較兩組治療前、治療后甲狀腺功能[促甲狀腺激素(TSH)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT3)]，血清細胞因子[細胞白介素-4(IL-4)、細胞白介素-17(IL-17)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、干擾素-γ(IFN-γ)]變化情況。分別于治療前后采集患者外周空腹靜脈血5 ml，2000 r/min離心10 min后分離血漿，保存待用。本次所有檢測因子均采用ELISA法進行測定，相關(guān)試劑及試劑盒均來自MSK-BIO公司，操作步驟嚴格按照說明書進行。分別于治療前、后取患者外周靜脈血3～5 ml，2000 r/min離心10 min，取上層清夜，-20℃貯存待用。采用Attune? NxT聲波聚焦流式細胞儀(賽默飛世爾科技公司)及其配套試劑對患者治療前、后血清CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T進行檢測。

4 療效標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]分別對治療前后中醫(yī)證候進行評分，患者療效指數(shù)(%)=[(治療前證候評分-治療后證候評分)/治療前證候評分]×100%。療效標準：治療后臨床癥狀及體征基本消失或消失，療效指數(shù)大于75%為顯效；治療后臨床癥狀及體征明顯改善，療效指數(shù)為30～75%為有效；治療后臨床癥狀及體征無變化，療效指數(shù)低于30%為無效，總有效率=[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。治療前后分別從體力(70分)、病情(26分)、一般生活功能(17分)、心理功能(26分)及工作狀況(9分)對兩組患者的生活質(zhì)量進行評價，評分越高表示患者生活質(zhì)量越好[7]。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況 見表1。治療前兩組患者中醫(yī)證候積分無明顯差異(P>0.05)，治療4、8、12個周后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均明顯下降，且觀察組比對照組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分評分比較(分)

注：與治療前比較, ▲P<0.05;與對照組比較,P<0.05

2 兩組治療前后甲狀腺功能變化情況 見表2。兩組治療前血清TSH、FT3及FT4水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清TSH水平均顯著降低，F(xiàn)T3及FT4水平均顯著升高(P<0.05)；觀察組治療后血清TSH水平低于對照組，F(xiàn)T3及FT4水平均高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后甲狀腺功能變化比較

注：與治療前比較,▲P<0.05;與對照組比較,P<0.05

3 兩組治療前后血清細胞因子變化情況 見表3。兩組治療前血清IL-4、IL-17、TGF-β及IFN-γ水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清IL-4、IL-17及IFN-γ水平均顯著降低，TGF-β顯著升高(P<0.05)；觀察組治療后血清IL-4、IL-17及IFN-γ水平均低于對照組，TGF-β高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清細胞因子變化比較

注：與治療前比較,▲P<0.05;與對照組比較,P<0.05

4 兩組患者治療前、后免疫因子變化情況比較 見表4。兩組治療前CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后CD3+T均無明顯變化(P>0.05)，CD4+T及CD4+T/CD8+T水平均顯著升高(P<0.05)，CD8+T水平顯著降低(P<0.05)；觀察組治療后CD4+T及CD4+T/CD8+T水平明顯高于對照組(P<0.05)，CD8+T水平明顯低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前、后免疫因子變化情況比較

注：與治療前比較,▲P<0.05;與對照組比較,P<0.05

5 兩組臨床療效情況 觀察組顯效19例，有效11例，無效4例，總有效率為88.24%(30/34)；對照組顯效12例，有效13例，無效9例，總有效率為73.53%(25/34)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 兩組治療前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后生活質(zhì)量評分顯著升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(分)

注：與治療前比較,▲P<0.05;與對照組比較,P<0.05

討 論

自身免疫性甲狀腺炎屬于一種器官特異性自身免疫性疾病，具有家族聚集現(xiàn)象，患者臨床以甲狀腺呈彌漫性、輕至中度腫大，質(zhì)地堅韌，初期多無癥狀，偶有輕度疼痛或觸痛為主要癥狀[8-9]。該病病因非常復(fù)雜，當(dāng)前，臨床對該病的發(fā)病機制尚未完全清楚，相關(guān)研究表明，該病是由激素水平、遺傳、環(huán)境以及免疫因素等多種因素共同作用下，導(dǎo)致自身抗體過度表達，免疫調(diào)節(jié)失衡，進而引起甲狀腺組織細胞受到損害[10]。IL-4是由活化的T淋巴細胞產(chǎn)生的一種紅細胞生成素受體超家族成員，對機體多種分泌細胞具有免疫調(diào)節(jié)作用，IL-17為近年新發(fā)現(xiàn)的一種淋巴因子，通過影響抗乙酰膽堿抗體的產(chǎn)生而直接參與免疫疾病的發(fā)生過程，是機體中重要的促炎因子[11-12]。TGF-β主要由體內(nèi)巨噬細胞、Th3淋巴細胞等分泌，通過抑制B細胞增殖、拮抗Th1/Th2細胞因子，從而起到維持機體免疫耐受的作用[13]。此外，IFN-γ為Th1細胞的典型代表，在調(diào)節(jié)機體免疫過程中具有重要的作用。

中醫(yī)認為，自身免疫性甲狀腺炎屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“水腫”、“郁癥”等范疇。該病中醫(yī)學(xué)病因乃先天稟賦不足或為后天情志失調(diào)所致的肝郁氣滯、脾運失調(diào)，肝腎不足，脾腎兩虛[14]。肝主疏泄，肝疏則氣順，精神愉悅、心情舒暢；肝郁則氣滯，精神抑郁、多愁善慮、沉悶欲哭。腎為先天之本，主藏精，有溫潤五臟之功；脾為后天之本，主運化，腎脾兩虛者可致水谷精微運輸受阻，造成氣滯血瘀、機體功能退化。故中醫(yī)提倡以補腎安神，活血行氣為該病治療原則。本研究溫腎方中，肉蓯蓉及淫羊藿強筋補腎；補骨脂抗菌止血、擴張冠脈；肉蓯蓉及益智仁增強免疫功能；女貞子強心利尿、增強體液免疫；山藥滋腎益精、強健機體；麻黃利水消腫；當(dāng)歸及黨參補血活血、補中益氣。

綜上所述，溫腎方可顯著提高自身免疫性甲狀腺炎患者甲狀腺功能，維持機體免疫調(diào)節(jié)，降低炎癥反應(yīng)，臨床療效顯著。