李 娜,陳雪斌,王利民,趙振凱

1.河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院功能科(濮陽457001)，2.河南省濮陽市人民醫(yī)院心內科(濮陽457001)， 3. 河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院心內科(濮陽457001)

主題詞 心絞痛, 穩(wěn)定型/中西醫(yī)結合療法 @活血通絡方 血液流變學

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是冠狀動脈內膜被類脂質或復合糖類沉著、積聚形成斑塊，使動脈管壁狹窄，冠狀動脈供血不足，造成心肌細胞的急劇缺氧、缺血，從而致心肌受損以胸痛為主要臨床癥狀的臨床綜合征[1-2]。據(jù)調查顯示我國每年約有350萬人死于心腦血管疾病，已成為我國居民死亡的首因，死亡率遠遠高于歐美發(fā)達國家，且年輕人群患病率有逐年上升的趨勢。其中患病因素多與血脂異常、高血壓、吸煙、糖耐量異常有關[3]。本病屬于中醫(yī)的“胸痹”、“心痛”范疇，心血瘀阻為本病常見病機，治療多以活血化瘀，通陽止痛，益氣養(yǎng)陰為主?；钛ńj方為本院心內科經驗方，廣泛用于心血瘀阻型冠心病患者，療效顯著。本研究從血液流變學和心率變異性兩方面探討活血通絡方對冠心病心絞痛，心血瘀阻型患者實驗室指標、臨床癥狀及心電圖的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年10月至2017年12月濮陽市中醫(yī)院心內科就診的冠心病穩(wěn)定型心絞痛(心血瘀阻證)患者共92例(符合納入標準并簽署患者知情同意，通過醫(yī)院倫理學審批)，采取隨機對照法將受試患者分為治療組和對照組，各46例。治療組46例，男28例，女18例；年齡60～80歲，平均年齡(71.5±2.5)歲；病程5個月至10年，平均病程(5.28±2.46)年；合并糖尿病8例，高血壓15例。對照組46例，男30例，女16例；年齡62～80，平均年齡(72.5±5.1)歲；病程8個月至9年，平均病程(5.56±1.25)年；其中合并糖尿病10例，高血壓16例。兩組患者在一般資料比較中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①年齡60～80歲之間，診斷依據(jù)為《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[4];②心絞痛分級：采納《CCS Angina Pectoris Severity Grade》(加拿大心血管學會)，并屬于Ⅰ～Ⅲ級;③中醫(yī)診斷標準：依據(jù)中華中醫(yī)藥學會2008年頒布的《中醫(yī)內科常見病診療指南》其中中醫(yī)病癥部分，屬心血瘀阻證;④心電圖檢查提示缺血性改變;⑤完成知情同意書的簽署。排除標準：①心絞痛分級為Ⅳ級；②并發(fā)其他嚴重心血管相關疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神異常、心臟自主神經功能紊亂、應用心臟起搏器者；③其他疾病導致的相似胸痛者(如甲亢、頸椎病等);④排除其他原因造成的心電圖 ST-T 段改變(如心肌肥厚、電解質紊亂或藥物等影響因素)；⑤對藥物過敏者或易過敏體質[1]。

2 治療方法 對照組給予西藥基礎治療，單硝酸異山梨酯片 (國藥準字H20066014)40 mg/次，1次/d，早上服用；阿托伐他汀鈣膠囊(國藥準字H1999028)30 mg/次，1次/d；拜阿司匹林(國藥準字J20080078)100 mg/次，1次/d。心絞痛發(fā)作時給予硝酸甘油(國藥準字S11021022)舌下含服。合并糖尿病的患者可以給予二甲雙胍類降糖藥或進行胰島素注射，高血壓患者可以服用血管緊張素轉化酶抑制劑類或鈣通道阻滯劑類降壓藥。治療組在對西藥治療基礎上給予活血通絡方，組成：黃芪30 g，丹參20 g，蒲黃15 g，檀香、膽南星、川芎、當歸各10 g，水蛭、地龍各6 g，上方藥由本院藥劑科煎煮，每劑煎煮至300 ml，分裝為150 ml/袋，每日早晚飯后服用。兩組均連續(xù)治療 8 周后評估療效。

3 觀察指標 ①總有效率；②血液流變學指標：全血比粘度、血漿比粘度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)；③心電圖心率變異性(HRV)：SDNN、SDANN、RMSS、PNN50%、LF、HF、LF/HF。心電信息獲取方法：對入組患者行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，心電記錄采集儀可以記錄下患者24 h在日常生活狀態(tài)下的心電數(shù)據(jù)。將采集到的數(shù)據(jù)通過動態(tài)心電分析儀進行分析，剔除偽差，對信息進行進一步整合測算，計算出心率變異性各指標：SDNN、SDANN、RMSS、PNN50%、LF、HF、LF/HF。儀器來自美國迪姆(北京)有限公司。

4 療效標準 ①總有效率：顯效：臨床癥狀明顯緩解，硝酸甘油消耗量減少>3/4，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>3/4，靜息心電圖顯示恢復正?；蚴怯兴棉D趨于穩(wěn)定；有效：臨床癥狀有緩解，硝酸甘油消耗減少1/2～3/4，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少1/2～3/4，靜息心電圖缺血性 ST 段降低，治療后上浮>1.5 mm，但仍未達到正常標準或主要導聯(lián)T波變淺超過1/2，或T波由平坦轉為直立；無效：臨床癥狀無明顯緩解或加重，硝酸甘油消耗量減少小于1/2，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少小于1/2，靜息心電圖與治療前相比基本無變化。注：總有效率為顯效率與有效率之和。②心率變異性時域指標：總體標準差(SDNN)：正常范圍(141±39) ms ；均值標準差(SDANN)：正常范圍(127±35 ms)；差值>50 ms的百分比(PNN50)：在24 h內正常心搏總數(shù)中相鄰心搏RR間期的差>50mms的心搏所占的百分比，單位%；差值的均方根(rMSSD)：正常范圍(27±12) ms。頻域指標低頻(LF)：正常范圍(1170±416) ms2；高頻(HF)：正常范圍(975±203)ms2；低頻與高頻比率(LF/HF)：正常范圍(1.5～2.0)。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩兩比較采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者治療后總有效率對比 經治療后兩組患者臨床癥狀均有改善，硝酸甘油消耗降量降低，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，心電圖有所改善，其中治療組總有效率要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組總有效率對比[例(%)]

注：與對照組比較，χ2=4.437，*P<0.05

2 兩組患者治療前后血液流變學對比 兩組患者治療后全血比粘度、血漿比黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)較治療前均有顯著性下降(P<0.01)，治療組與對照組相比各指標下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 兩組治療前后血液流變學對比(mPa·s)

注：與治療前相比，#P<0.01；與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組治療前后血液流變學對比

注：與治療前相比，#P<0.01；與對照組比較，*P<0.05

3 兩組患者治療前后心率變異性對比 兩組患者治療后心率變異性各項指標均有所升高；治療組與對照組相比升高更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4、表5。

表4 兩組治療前后心率變異性對比

注：與治療前相比，#P<0.01；與對照組比較，*P<0.05

表5 兩組治療前后心率變異性對比

注：與治療前相比，#P<0.01；與對照組比較，*P<0.05

討 論

隨著市場經濟的不斷發(fā)展，許多居民的飲食習慣和生活作息都發(fā)生了變化，加之與日俱增的社會壓力，心血管疾病的突發(fā)已經成為人類致死的主要殺手，為此探索治療和預防心血管疾病的新方法新思路，提高患者生活質量是每一位醫(yī)護工作者關心和研究的側重點。穩(wěn)定型心絞痛是冠心病中常見的類型，目前對該病的診療手段己相當成熟，其中血管性介入技術、冠狀動脈搭橋術等方法,也大大提高了患者的生存率。但同時出現(xiàn)的支架后再狹窄、長期服藥、耐藥性、社會心理異常等也困擾著許多患者，所以探索新的防治結合的治療方式，具有十分重要的意義。

祖國醫(yī)學對于“胸痹”、“心痛”的治療有獨特的理論體系，有待我們探索和發(fā)掘。據(jù)研究顯示該病在心電圖與中醫(yī)證型的相關研究中，陽性率排名第一的是心血瘀阻型，且該證型心電圖Q-T間期延長、S-T段下移及QRS波群離散度增加最為明顯，并且心率變異性和血液流變學也有明顯變化，所以本試驗對穩(wěn)定型心絞痛心血瘀阻證患者的血液流變學和心率變異性進行研究[5-7]。

通過試驗我們可看出本病患者血液黏稠度增加，紅細胞變形聚集指數(shù)、變形指數(shù)增加，血小板聚集，纖維蛋白原的升高。紅細胞變形性可以使高切變率血黏度增高，從而降低外周血流速，致使紅細胞變形能力下降，血流量減小，此時紅細胞聚集現(xiàn)象則更為突出。當缺血持續(xù)性存在，血流進一步減慢，供氧減少，更多的酸性產物在體內潴留，迫使毛細血管通透性增高，血液濃縮加劇，血黏度進一步增高，此時紅細胞變形能力則繼續(xù)降低，這種惡性循環(huán)最終決定著冠心病的發(fā)生與發(fā)展[8]?？哼M的血小板與受損的纖維蛋白溶解能力加速血栓的形成，血栓阻塞動脈使冠脈血流緩慢同時損壞血管內皮，心肌細胞缺血缺氧。當患者運動或其他體力勞動大于減少的耗氧量則會誘發(fā)心絞痛[9]。因此治療、預防冠心病心絞痛的重要環(huán)節(jié)就是保證良好的供血和供氧，控制或減緩動脈硬化速度，保護血管內皮，降低血脂、血粘度、減少血小板聚集。

心率變異性(HRV)是指逐次心跳周期差異的變化情況，其相關分析方法包括時域、頻域、非線性參數(shù)。HRV信號中包含了眾多有關心血管調節(jié)的微妙信息,我們把這些信號提取、分析，從而來精確評估心臟交感神經和迷走神經的活動是否均衡，及其對心血管系統(tǒng)活動的影響[10]。心臟的自主神經受交感神經與迷走神經雙重控制，以迷走神經控制為主，維持心臟正常變異性的均衡。人體自主神經系統(tǒng)的調節(jié)能力以及對外界變化的應變能力都可以通過HRV反應出來。在時域指標中RMSS的變化可以反映迷走神經張力的變化；SDNN則能夠體現(xiàn)出總體自主神經功能的大小。頻域指標中TP是衡量自主神經功能的有效參考；HF主要反映迷走神經的活動；LF則被交感神經和迷走神經共同影響,但起主導作用的是交感神經；LF/HF比值反應出了交感和副交感神經之間是否能夠維持平衡。在Cardoso等[11]的研究中發(fā)現(xiàn)心臟自主神經病變與冠狀動脈粥樣硬化程度成正相關，因為心臟自主神經病變會加速冠狀動脈的血流動力異常，使冠狀動脈的阻力增加，從而導致動脈擴張，促進冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展。所以對冠心病患者的HRV進行監(jiān)測，對于預防自主神經功能失衡狀態(tài)下發(fā)生惡性心血管事件有著重要的臨床價值。

本病以本虛標實為主，心陽虛弱，心氣不足，不能運行血液，瘀血內停，瘀血阻滯則使心脈不通，發(fā)為心血瘀阻?？偟闹蝿t不外“補、通”二義?；钛ńj方中丹參味苦，性微寒，歸心、肝經，具有活血調經，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神的功效。藥理學研究表明其具有促進冠脈擴張、減輕冠脈阻力，增加冠脈血流量、抗血小板聚集等功能[12]。膽南星味苦，性涼入肝膽經，藥理研究其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、祛痰、抗心律失常作用，并能延長心肌細胞的動作電位的有效不應期。蒲黃甘、辛、澀、平，歸肝、心經?，F(xiàn)代藥理研究顯示，蒲黃可以通過對血管的擴張來增加冠脈血流量，改善微循環(huán)，使心肌耐缺氧能力增強，同時還可以降低血液膽固醇和甘油三酯等脂質含量，此外，蒲黃還具有抗炎、抗缺血再灌注損傷等作用。水蛭味咸、苦，性平，歸肝經，具有破血逐瘀的作用；現(xiàn)代藥理研究證實水蛭對血小板聚集均有顯著的抑制作用，且能降低全血比粘度和血漿比粘度，降低血脂，改善微循環(huán)，可降低膽固醇和甘油三酯。川芎行氣活血，當歸補心養(yǎng)血活血。 黃芪補氣固表，其有效成分黃芪皂苷可分散血小板的凝聚力，提高紅細胞的變形能力，稀釋全血比黏度[13]。地龍通絡活血，現(xiàn)代藥理研究血小板黏附性可被地龍?zhí)崛∥锝到?，并且使紅細胞的變形能力上升，從而改善血液微循環(huán)和血液流變學[14]。諸藥同用共奏補氣活血通絡的功效。

結論，活血通絡方聯(lián)合西藥治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，可以顯著改善患者臨床癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，降低血液流變學指標，改善血管內皮功能，改善冠脈血運，進而增強壓力感受器及自主神經功能的活性，降低患者繼發(fā)嚴重心臟事件的發(fā)生率，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義。