李 娜,陳雪斌,王利民,趙振凱

1.河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院功能科(濮陽457001)，2.河南省濮陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科(濮陽457001)， 3. 河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科(濮陽457001)

主題詞 心絞痛, 穩(wěn)定型/中西醫(yī)結(jié)合療法 @活血通絡(luò)方 血液流變學(xué)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是冠狀動脈內(nèi)膜被類脂質(zhì)或復(fù)合糖類沉著、積聚形成斑塊，使動脈管壁狹窄，冠狀動脈供血不足，造成心肌細(xì)胞的急劇缺氧、缺血，從而致心肌受損以胸痛為主要臨床癥狀的臨床綜合征[1-2]。據(jù)調(diào)查顯示我國每年約有350萬人死于心腦血管疾病，已成為我國居民死亡的首因，死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美發(fā)達(dá)國家，且年輕人群患病率有逐年上升的趨勢。其中患病因素多與血脂異常、高血壓、吸煙、糖耐量異常有關(guān)[3]。本病屬于中醫(yī)的“胸痹”、“心痛”范疇，心血瘀阻為本病常見病機(jī)，治療多以活血化瘀，通陽止痛，益氣養(yǎng)陰為主?；钛ńj(luò)方為本院心內(nèi)科經(jīng)驗方，廣泛用于心血瘀阻型冠心病患者，療效顯著。本研究從血液流變學(xué)和心率變異性兩方面探討活血通絡(luò)方對冠心病心絞痛，心血瘀阻型患者實驗室指標(biāo)、臨床癥狀及心電圖的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年10月至2017年12月濮陽市中醫(yī)院心內(nèi)科就診的冠心病穩(wěn)定型心絞痛(心血瘀阻證)患者共92例(符合納入標(biāo)準(zhǔn)并簽署患者知情同意，通過醫(yī)院倫理學(xué)審批)，采取隨機(jī)對照法將受試患者分為治療組和對照組，各46例。治療組46例，男28例，女18例；年齡60～80歲，平均年齡(71.5±2.5)歲；病程5個月至10年，平均病程(5.28±2.46)年；合并糖尿病8例，高血壓15例。對照組46例，男30例，女16例；年齡62～80，平均年齡(72.5±5.1)歲；病程8個月至9年，平均病程(5.56±1.25)年；其中合并糖尿病10例，高血壓16例。兩組患者在一般資料比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲之間，診斷依據(jù)為《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[4];②心絞痛分級：采納《CCS Angina Pectoris Severity Grade》(加拿大心血管學(xué)會)，并屬于Ⅰ～Ⅲ級;③中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年頒布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》其中中醫(yī)病癥部分，屬心血瘀阻證;④心電圖檢查提示缺血性改變;⑤完成知情同意書的簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心絞痛分級為Ⅳ級；②并發(fā)其他嚴(yán)重心血管相關(guān)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神異常、心臟自主神經(jīng)功能紊亂、應(yīng)用心臟起搏器者；③其他疾病導(dǎo)致的相似胸痛者(如甲亢、頸椎病等);④排除其他原因造成的心電圖 ST-T 段改變(如心肌肥厚、電解質(zhì)紊亂或藥物等影響因素)；⑤對藥物過敏者或易過敏體質(zhì)[1]。

2 治療方法 對照組給予西藥基礎(chǔ)治療，單硝酸異山梨酯片 (國藥準(zhǔn)字H20066014)40 mg/次，1次/d，早上服用；阿托伐他汀鈣膠囊(國藥準(zhǔn)字H1999028)30 mg/次，1次/d；拜阿司匹林(國藥準(zhǔn)字J20080078)100 mg/次，1次/d。心絞痛發(fā)作時給予硝酸甘油(國藥準(zhǔn)字S11021022)舌下含服。合并糖尿病的患者可以給予二甲雙胍類降糖藥或進(jìn)行胰島素注射，高血壓患者可以服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類或鈣通道阻滯劑類降壓藥。治療組在對西藥治療基礎(chǔ)上給予活血通絡(luò)方，組成：黃芪30 g，丹參20 g，蒲黃15 g，檀香、膽南星、川芎、當(dāng)歸各10 g，水蛭、地龍各6 g，上方藥由本院藥劑科煎煮，每劑煎煮至300 ml，分裝為150 ml/袋，每日早晚飯后服用。兩組均連續(xù)治療 8 周后評估療效。

3 觀察指標(biāo) ①總有效率；②血液流變學(xué)指標(biāo)：全血比粘度、血漿比粘度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)；③心電圖心率變異性(HRV)：SDNN、SDANN、RMSS、PNN50%、LF、HF、LF/HF。心電信息獲取方法：對入組患者行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，心電記錄采集儀可以記錄下患者24 h在日常生活狀態(tài)下的心電數(shù)據(jù)。將采集到的數(shù)據(jù)通過動態(tài)心電分析儀進(jìn)行分析，剔除偽差，對信息進(jìn)行進(jìn)一步整合測算，計算出心率變異性各指標(biāo)：SDNN、SDANN、RMSS、PNN50%、LF、HF、LF/HF。儀器來自美國迪姆(北京)有限公司。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) ①總有效率：顯效：臨床癥狀明顯緩解，硝酸甘油消耗量減少>3/4，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>3/4，靜息心電圖顯示恢復(fù)正?；蚴怯兴棉D(zhuǎn)趨于穩(wěn)定；有效：臨床癥狀有緩解，硝酸甘油消耗減少1/2～3/4，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少1/2～3/4，靜息心電圖缺血性 ST 段降低，治療后上浮>1.5 mm，但仍未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)或主要導(dǎo)聯(lián)T波變淺超過1/2，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無效：臨床癥狀無明顯緩解或加重，硝酸甘油消耗量減少小于1/2，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少小于1/2，靜息心電圖與治療前相比基本無變化。注：總有效率為顯效率與有效率之和。②心率變異性時域指標(biāo)：總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)：正常范圍(141±39) ms ；均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)：正常范圍(127±35 ms)；差值>50 ms的百分比(PNN50)：在24 h內(nèi)正常心搏總數(shù)中相鄰心搏RR間期的差>50mms的心搏所占的百分比，單位%；差值的均方根(rMSSD)：正常范圍(27±12) ms。頻域指標(biāo)低頻(LF)：正常范圍(1170±416) ms2；高頻(HF)：正常范圍(975±203)ms2；低頻與高頻比率(LF/HF)：正常范圍(1.5～2.0)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療后總有效率對比 經(jīng)治療后兩組患者臨床癥狀均有改善，硝酸甘油消耗降量降低，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，心電圖有所改善，其中治療組總有效率要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組總有效率對比[例(%)]

注：與對照組比較，χ2=4.437，*P<0.05

2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)對比 兩組患者治療后全血比粘度、血漿比黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)較治療前均有顯著性下降(P<0.01)，治療組與對照組相比各指標(biāo)下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)對比(mPa·s)

注：與治療前相比，#P<0.01；與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)對比

注：與治療前相比，#P<0.01；與對照組比較，*P<0.05

3 兩組患者治療前后心率變異性對比 兩組患者治療后心率變異性各項指標(biāo)均有所升高；治療組與對照組相比升高更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4、表5。

表4 兩組治療前后心率變異性對比

注：與治療前相比，#P<0.01；與對照組比較，*P<0.05

表5 兩組治療前后心率變異性對比

注：與治療前相比，#P<0.01；與對照組比較，*P<0.05

討 論

隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，許多居民的飲食習(xí)慣和生活作息都發(fā)生了變化，加之與日俱增的社會壓力，心血管疾病的突發(fā)已經(jīng)成為人類致死的主要殺手，為此探索治療和預(yù)防心血管疾病的新方法新思路，提高患者生活質(zhì)量是每一位醫(yī)護(hù)工作者關(guān)心和研究的側(cè)重點。穩(wěn)定型心絞痛是冠心病中常見的類型，目前對該病的診療手段己相當(dāng)成熟，其中血管性介入技術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)等方法,也大大提高了患者的生存率。但同時出現(xiàn)的支架后再狹窄、長期服藥、耐藥性、社會心理異常等也困擾著許多患者，所以探索新的防治結(jié)合的治療方式，具有十分重要的意義。

祖國醫(yī)學(xué)對于“胸痹”、“心痛”的治療有獨特的理論體系，有待我們探索和發(fā)掘。據(jù)研究顯示該病在心電圖與中醫(yī)證型的相關(guān)研究中，陽性率排名第一的是心血瘀阻型，且該證型心電圖Q-T間期延長、S-T段下移及QRS波群離散度增加最為明顯，并且心率變異性和血液流變學(xué)也有明顯變化，所以本試驗對穩(wěn)定型心絞痛心血瘀阻證患者的血液流變學(xué)和心率變異性進(jìn)行研究[5-7]。

通過試驗我們可看出本病患者血液黏稠度增加，紅細(xì)胞變形聚集指數(shù)、變形指數(shù)增加，血小板聚集，纖維蛋白原的升高。紅細(xì)胞變形性可以使高切變率血黏度增高，從而降低外周血流速，致使紅細(xì)胞變形能力下降，血流量減小，此時紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象則更為突出。當(dāng)缺血持續(xù)性存在，血流進(jìn)一步減慢，供氧減少，更多的酸性產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，迫使毛細(xì)血管通透性增高，血液濃縮加劇，血黏度進(jìn)一步增高，此時紅細(xì)胞變形能力則繼續(xù)降低，這種惡性循環(huán)最終決定著冠心病的發(fā)生與發(fā)展[8]?？哼M(jìn)的血小板與受損的纖維蛋白溶解能力加速血栓的形成，血栓阻塞動脈使冠脈血流緩慢同時損壞血管內(nèi)皮，心肌細(xì)胞缺血缺氧。當(dāng)患者運動或其他體力勞動大于減少的耗氧量則會誘發(fā)心絞痛[9]。因此治療、預(yù)防冠心病心絞痛的重要環(huán)節(jié)就是保證良好的供血和供氧，控制或減緩動脈硬化速度，保護(hù)血管內(nèi)皮，降低血脂、血粘度、減少血小板聚集。

心率變異性(HRV)是指逐次心跳周期差異的變化情況，其相關(guān)分析方法包括時域、頻域、非線性參數(shù)。HRV信號中包含了眾多有關(guān)心血管調(diào)節(jié)的微妙信息,我們把這些信號提取、分析，從而來精確評估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的活動是否均衡，及其對心血管系統(tǒng)活動的影響[10]。心臟的自主神經(jīng)受交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)雙重控制，以迷走神經(jīng)控制為主，維持心臟正常變異性的均衡。人體自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力以及對外界變化的應(yīng)變能力都可以通過HRV反應(yīng)出來。在時域指標(biāo)中RMSS的變化可以反映迷走神經(jīng)張力的變化；SDNN則能夠體現(xiàn)出總體自主神經(jīng)功能的大小。頻域指標(biāo)中TP是衡量自主神經(jīng)功能的有效參考；HF主要反映迷走神經(jīng)的活動；LF則被交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同影響,但起主導(dǎo)作用的是交感神經(jīng)；LF/HF比值反應(yīng)出了交感和副交感神經(jīng)之間是否能夠維持平衡。在Cardoso等[11]的研究中發(fā)現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變與冠狀動脈粥樣硬化程度成正相關(guān)，因為心臟自主神經(jīng)病變會加速冠狀動脈的血流動力異常，使冠狀動脈的阻力增加，從而導(dǎo)致動脈擴(kuò)張，促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展。所以對冠心病患者的HRV進(jìn)行監(jiān)測，對于預(yù)防自主神經(jīng)功能失衡狀態(tài)下發(fā)生惡性心血管事件有著重要的臨床價值。

本病以本虛標(biāo)實為主，心陽虛弱，心氣不足，不能運行血液，瘀血內(nèi)停，瘀血阻滯則使心脈不通，發(fā)為心血瘀阻?？偟闹蝿t不外“補(bǔ)、通”二義?；钛ńj(luò)方中丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，具有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神的功效。藥理學(xué)研究表明其具有促進(jìn)冠脈擴(kuò)張、減輕冠脈阻力，增加冠脈血流量、抗血小板聚集等功能[12]。膽南星味苦，性涼入肝膽經(jīng)，藥理研究其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、祛痰、抗心律失常作用，并能延長心肌細(xì)胞的動作電位的有效不應(yīng)期。蒲黃甘、辛、澀、平，歸肝、心經(jīng)?，F(xiàn)代藥理研究顯示，蒲黃可以通過對血管的擴(kuò)張來增加冠脈血流量，改善微循環(huán)，使心肌耐缺氧能力增強(qiáng)，同時還可以降低血液膽固醇和甘油三酯等脂質(zhì)含量，此外，蒲黃還具有抗炎、抗缺血再灌注損傷等作用。水蛭味咸、苦，性平，歸肝經(jīng)，具有破血逐瘀的作用；現(xiàn)代藥理研究證實水蛭對血小板聚集均有顯著的抑制作用，且能降低全血比粘度和血漿比粘度，降低血脂，改善微循環(huán)，可降低膽固醇和甘油三酯。川芎行氣活血，當(dāng)歸補(bǔ)心養(yǎng)血活血。 黃芪補(bǔ)氣固表，其有效成分黃芪皂苷可分散血小板的凝聚力，提高紅細(xì)胞的變形能力，稀釋全血比黏度[13]。地龍通絡(luò)活血，現(xiàn)代藥理研究血小板黏附性可被地龍?zhí)崛∥锝到?，并且使紅細(xì)胞的變形能力上升，從而改善血液微循環(huán)和血液流變學(xué)[14]。諸藥同用共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)的功效。

結(jié)論，活血通絡(luò)方聯(lián)合西藥治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，可以顯著改善患者臨床癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，降低血液流變學(xué)指標(biāo)，改善血管內(nèi)皮功能，改善冠脈血運，進(jìn)而增強(qiáng)壓力感受器及自主神經(jīng)功能的活性，降低患者繼發(fā)嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。