戴景濤 卓瑪

（青海省第四人民醫(yī)院 青海 西寧 810000）

肺結(jié)核是傳染性較強的呼吸道傳染病，涂陽肺結(jié)核病人是主要傳染源，涂陽肺結(jié)核病人的密切接觸者是結(jié)核病感染的高危人群[1]。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染（latent tuberculosis infection， LTBI）是指宿主感染結(jié)核分枝桿菌后對結(jié)核分枝桿菌抗原存在持續(xù)的免疫應(yīng)答，但無臨床活動性結(jié)核病證據(jù)的一種特殊狀態(tài)[2]。潛伏性感染者如不進行治療，約有5%～10%會發(fā)展成活動性結(jié)核病，在伴有免疫抑制疾病的人群中，這一比例更大[3]。為了控制和預(yù)防結(jié)核病的流行，對潛伏性結(jié)核感染者進行篩查，早期發(fā)現(xiàn)潛伏性結(jié)核感染者，給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療，可以有效地降低發(fā)病的風(fēng)險。

預(yù)防性治療是降低潛伏感人群罹患活動性結(jié)核病的干預(yù)措施，包括接種預(yù)防性疫苗及服用抗結(jié)核藥物等。由于目前還缺乏有效的疫苗，潛伏感染人群的預(yù)防性治療主要以口服異煙肼、利福平等一線抗結(jié)核藥物為主，治療時間大多為3～12個月。2015年WHO《潛伏性結(jié)核感染管理指南》推薦了5種預(yù)防性治療方案，分別為：6個月的異煙肼、9個月的異煙肼、3個月每周1次的異煙肼+利福噴丁、3～4個月的利福平及3～4個月的異煙肼+利福平。我們將2015年1月—2016年1月在我院住院涂陽肺結(jié)核病人的密切接觸者進行結(jié)核病篩查，發(fā)現(xiàn)200例潛伏性感染者，對其進行對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2015年WHO《潛伏性結(jié)核感染管理指南》推薦在對高危人群進行LTBI篩查方法：采用癥狀與胸片相結(jié)合的篩查流程，其主要目的就是在進行預(yù)防性治療之前排除活動性結(jié)核病。癥狀篩查主要包括是否有咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、咯血等結(jié)核病可疑癥狀；如果有上述癥狀，先進行結(jié)核病或其他疾病的排查，無癥狀者，可直接進行PPD的檢查，檢查強陽性（直徑大于20mm或局部水泡）者進行胸片檢查，胸片正常者納入本組，進行預(yù)防性治療。

1.1.2 研究對象 選取2015年1月—2016年1月我院住院治療并確診的涂陽肺結(jié)核患者，確認(rèn)與病人密切接觸的人群，包括：家庭成員、同宿舍的同學(xué)、同辦公室或車間的同事等，均納入檢查范圍，行胸片、PPD檢查，將胸片正常、PPD強陽性200例結(jié)核潛伏性感染者隨機分為治療組（100例）和對照組（100例），治療組給予異煙肼+利福平治療3個月，對照組不給任何治療，之后隨訪2年。治療組100例，其中男56例，女44例，平均年齡（34.5±8.4）歲；對照組100例，男55例，女45例，平均（35.1±8.3）歲。兩組在年齡、性別方面比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組治療前行血常規(guī)、肝腎功化驗，排除應(yīng)用抗結(jié)核藥物禁忌癥，確保可以應(yīng)用抗結(jié)核藥物，給予異煙肼片0.3+利福平膠囊0.45 1次/日口服，連續(xù)服用3個月，并在治療后每15天復(fù)查1次血常規(guī)、肝腎功，觀察抗結(jié)核藥物副作用；對照組未給予任何治療。

1.3 觀察指標(biāo)

給所有納入對象每6個月復(fù)查胸片，隨診2年，并觀察有無臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行結(jié)果處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜O.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 隨訪2年結(jié)束時，治療組僅有2例發(fā)展為活動性肺結(jié)核，發(fā)病率2.0%，且病情較輕，不需住院治療；對照組有10例活動性肺結(jié)核，發(fā)病率10.0%，其中有2例血行播散性肺結(jié)核伴結(jié)核性腦膜炎、2例干酪性肺炎為重癥結(jié)核病，需住院治療；兩組發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜O.05）。見表1。

表1 隨訪2年，治療組與對照組患結(jié)核病情況比較

2.2 不良反應(yīng)

治療組100例均完成治療，有5例出現(xiàn)輕度肝損傷，給予保肝治療后好轉(zhuǎn)，4例出現(xiàn)輕度白細(xì)胞降低。

3.討論

通過上述研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個月的異煙肼片+利福平膠囊預(yù)防性治療，以后發(fā)展成活動性肺結(jié)核危險明顯低于對照組，建議對潛伏性結(jié)核感染者進行預(yù)防性治療，但在用藥時間、用藥方案及治療理念等方面仍存在一些問題：

3.1 時間問題

盡管此次研究結(jié)果顯示，預(yù)防性治療可顯著降低受試者的結(jié)核病患病隱患，但由于本研究在實驗設(shè)計、實施以及實驗結(jié)果存在的瑕疵，使研究結(jié)果作為循證的依據(jù)還有待進一步驗證，如患者的治療時間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要隨訪多久，預(yù)防性治療的長遠(yuǎn)效果還并不清楚。

3.2 用藥問題

2015年WHO《潛伏性結(jié)核感染管理指南》推薦了5種預(yù)防性治療方案，分別為：6個月的異煙肼、9個月的異煙肼、3個月每周1次的異煙肼+利福噴丁、3～4個月的利福平及3～4個月的異煙肼+利福平，至于是單用異煙肼或利福平還是異煙肼+利福平方案哪種更好，尚沒有大樣本對照研究，據(jù)程馨禾[4]等研究及結(jié)合指南提出以下意見：（1）9個月和6個月INH的預(yù)防性治療效果無直接對比研究，2015年WHO關(guān)于LTBI管理指南中，專家小組對比了美國公共衛(wèi)生署20世紀(jì)50年代和60年代關(guān)于INH預(yù)防性用藥的臨床研究，提出9個月和6個月INH治療可視為等效方案。（2）6個月INH方案對比3～4個月RIF方案，6個月INH治療活動性結(jié)核的發(fā)生率略低，而肝毒性的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，異煙肼耐藥風(fēng)險較大的患者可采用RIF單藥方案。（3）6個月INH、9個月INH和3個月INH/RPT在預(yù)防性抗結(jié)核治療方面為等效方案，但是對于3個月INH/RIF和4個月RIF是否與6個月INH等效未達(dá)成共識。

3.3 治療理念問題

由于青海省處于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，而結(jié)核病高發(fā)地區(qū)在廣大農(nóng)牧區(qū)，以農(nóng)牧民為主，文化素質(zhì)普遍偏低，對預(yù)防性治療認(rèn)識不足，認(rèn)為沒有病為什么要治療，不能接受預(yù)防性治療；鑒于此要加強健康宣教，改變?nèi)藗兊慕】涤^念，即由花錢治病逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槲床∠确赖念A(yù)防理念，使青海廣大牧區(qū)患者免于結(jié)核病困擾。

3.4 對于陳舊性肺結(jié)核治療問題

比如胸片表現(xiàn)為結(jié)核球、鈣化灶、纖維條索影、胸膜增厚等，既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，PPD試驗在弱陽性-陽性之間，而不是強陽性，需不需要預(yù)防性抗結(jié)核治療，還是定期復(fù)查（每3～6個月）

胸片等，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，說法不一，有待進一步探討。