楊艷紅 劉慧穎 韓中波

【摘 要】 目的：了解肺結(jié)核患者耐藥情況，分析結(jié)核病耐藥產(chǎn)生的原因，為制定結(jié)核病防控策略提供重要依據(jù)。方法：對(duì)2014年1月1日至2017年12月30日在吉林市及所屬縣（市、區(qū)）的培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者共3217例進(jìn)行耐藥分析。收集被患者的基本情況、診斷治療信息。對(duì)肺結(jié)核痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性菌株進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)；分析結(jié)核病耐藥發(fā)生的可能影響因素。結(jié)果：3217例結(jié)核桿菌總耐藥率為35.8%，其中初治總耐藥率為26.8%、復(fù)治總耐藥率為66.9%，耐多藥率為10.6%。初治耐多藥率為8.3%，復(fù)治耐多藥率為19.9%；對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥率排序?yàn)榈臑楫悷熾隆㈡溍顾?、利福平、氧氟沙星、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、阿米卡星。結(jié)論：結(jié)核病耐藥情況較嚴(yán)重，耐多藥結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，復(fù)治患者耐藥率要明顯高于初治患者。

【中圖分類號(hào)】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）14-258-01

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月1日至2017年12月30日期間在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)新登記的痰培養(yǎng)陽性的初、復(fù)治肺結(jié)核病患者的標(biāo)本3462例。當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室先對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，地區(qū)級(jí)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)菌株的運(yùn)輸，進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，最終獲得藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果共3217例，其中初治涂陽2579例（占%），復(fù)治涂陽638例（占21.4%）。

1.2 研究對(duì)象基本情況 由各縣區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)收集結(jié)核病患者病歷資料，信息錄入人員將病歷資料中的基本信息及藥物敏感性結(jié)果，進(jìn)行錄入并進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，分析總耐藥率、單一耐藥情況、多耐藥及耐多藥率等指標(biāo)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 法檢測(cè)抗酸桿菌采用熒光染色法，結(jié)核桿菌藥物敏感性試驗(yàn)采用比例法，藥物種類包括異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（Sm）、乙胺丁醇（EMB）、卡那霉素（KM）、阿米卡星（AM）、氧氟沙星（OFX）、卷曲霉素（CPM）等。采用鑒別培養(yǎng)基對(duì)硝基苯甲酸（PNB）生長試驗(yàn)進(jìn)行初步菌種鑒別。痰涂片鏡檢、分枝桿菌培養(yǎng)、分枝桿菌菌型鑒定《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行操作。結(jié)核桿菌藥物敏感性實(shí)驗(yàn)操作及結(jié)果判定遵照《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》執(zhí)行。

2 結(jié)果

本次調(diào)查納入病例3462例，當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室先對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，地區(qū)級(jí)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)菌株的運(yùn)輸，進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，非結(jié)核分枝桿菌92例未計(jì)入耐藥性分析。菌株傳代不成功和菌株污染153例，最終獲得藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果共3217例（男性2237例，女性980例），其中初治培養(yǎng)陽性2579例（80.2%），復(fù)治培養(yǎng)陽性638例（19.8%）。

2.1 總體耐藥情況 3217例結(jié)核桿菌對(duì)8種藥物全部敏感者有2098例，占65.2%，對(duì)任一藥物耐藥者有1119例，總耐藥率為35.8%，其中初治總耐藥率為26.8%（692/2579）、復(fù)治總耐藥率為66.9%（427/638）。初治、復(fù)治患者的耐藥率存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 對(duì)不同抗結(jié)核藥物的耐藥情況 結(jié)核桿菌菌株對(duì)8種抗結(jié)核藥物耐藥率最高的為異煙肼，耐藥率順序依次為INH（21.9%，704/3217）、Sm（21.3%，688/3217）、RFP（20.3%，653/3217）、OFX（10.1%）、EMB（7.6%）、CM（5.9%）、KM（4.3%）、AK（3.3%）；初治培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者分離的菌株對(duì)任何一種抗結(jié)核藥物耐藥率最高的為INH（16.6%），其次為SM（15.9%）；從復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者分離的菌株對(duì)任何一種抗結(jié)核藥物耐藥率最高的為SM（38.2%）其次為INH（30.5%）。

2.3 多耐藥率、耐多藥率及廣泛耐藥率 3217株結(jié)核桿菌分離株中，多耐藥菌株507株，多耐藥率為15.8%，初治涂陽肺結(jié)核患者多耐藥率為10.6%，復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者多耐藥率為26.5%。同時(shí)對(duì)利福平和異煙肼耐藥的菌株有341株，耐多藥率為10.6%。其中，初治培陽肺結(jié)核患者的耐多藥率為8.3%（214/2579），復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐多藥率為19.9%（127/638）。耐多藥菌株中包含廣泛耐藥菌株有33株，廣泛耐藥率為1.0%。

3 討論

結(jié)核病的耐藥性監(jiān)測(cè)是了解和評(píng)估結(jié)核病防治工作的重要手段。

及時(shí)掌握結(jié)核病的耐藥情況，在結(jié)防機(jī)構(gòu)開展結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥敏具有現(xiàn)實(shí)而深遠(yuǎn)的影響。2013年以來吉林地區(qū)開展結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，幾年來均順利通過國家結(jié)核桿菌藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試，試驗(yàn)操作的規(guī)范及結(jié)果可信度得到保證。通過四年的結(jié)核病耐藥監(jiān)控調(diào)查顯示，結(jié)核分枝桿菌總耐藥率為35.8%，初治患者耐藥率為26.8%，復(fù)治患者耐藥率為66.9%。初治患者耐藥率與全國耐藥基線調(diào)查結(jié)果相一致，復(fù)治患者耐藥率高于國家平均水平。調(diào)查中結(jié)核桿菌對(duì)8種抗結(jié)核藥物的耐藥率依次異煙肼、鏈霉素、利福平、氧氟沙星、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、阿米卡星。與全國情況相比，可以看出，幾種主要抗結(jié)核藥物的耐藥情況較為嚴(yán)重，主要以異煙肼、利福平為主，同時(shí)顯示卡那霉素、氧氟沙星耐藥率較國家平均水平偏高，這嚴(yán)重影響了耐藥結(jié)核的治療療效，很可能導(dǎo)致治療失敗，值得關(guān)注。結(jié)果在一定程度上反映我國耐藥菌株的傳播現(xiàn)狀。因此，控制耐藥結(jié)核病的傳播是今后結(jié)核病防控工作的重點(diǎn)任務(wù)。

結(jié)核病的耐藥性在不同人群中可能存在差異，其性別、年齡、職業(yè)和生活狀況和初、復(fù)治分類進(jìn)行分析，有助于鑒別結(jié)核病的高危人群，制定相應(yīng)的防治措施，有效的預(yù)防和控制耐藥結(jié)核病。調(diào)查顯示，結(jié)核病復(fù)治患者耐藥率要高于初治患者。這可能是由于長期的抗結(jié)核藥物作用使結(jié)核菌接觸藥物的時(shí)間長，使之發(fā)生耐藥基因突變的概率增加，或者在敏感藥物的作用下，敏感菌株被淘汰，耐藥菌株大量生長，從而造成了耐藥結(jié)核菌株的流行。耐多藥結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，初治結(jié)核患者的耐多藥率為8.3%，復(fù)治結(jié)核患者的耐多藥率為19.9%。耐多藥肺結(jié)核患者已經(jīng)成為結(jié)核病防治的重中之重，我地區(qū)于2013年開始耐多藥治療免費(fèi)項(xiàng)目，落實(shí)耐多藥肺結(jié)核患者治療管理，做到“診斷一例，治療管理一例”的原則，在一定程度上控制耐多藥肺結(jié)核疫情。對(duì)患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定合理的化療方案將有利于提高復(fù)治患者療效、有利于減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生，從長遠(yuǎn)看是符合我國結(jié)核病控制策略，控制耐藥結(jié)核病的傳播也應(yīng)是今后我國結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)。