楊白梅 吳淑芬

【摘 要】 目的：探討外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管異位的原因，優(yōu)化置管流程，減少導(dǎo)管異位，增加留置時間。方法：選擇2018年1月至2018年6月我院新生兒病區(qū)住院患兒為對象，胎齡28-39周，體重1000-3600g，出生日齡0-3天，采用傳統(tǒng)置管方法成功置管46例，對導(dǎo)管異位的原因進行分析并制定對策。結(jié)果：導(dǎo)管異位發(fā)生率的高低與所選擇的血管、測量方法、患者體位、操作者置管的熟練程度及送管技巧等有關(guān)。結(jié)論：護理人員因不斷積累臨床經(jīng)驗，學(xué)習(xí)最新的知識及護理技術(shù)，減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。

【關(guān)鍵詞】 新生兒；PICC；導(dǎo)管異位；原因及預(yù)防

【中圖分類號】R249 【文獻標(biāo)志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）14-254-01

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺送管，其尖端最終位于上（下）腔靜脈的置管技術(shù)，其優(yōu)勢在于留置時間長，不需反復(fù)穿刺，護士工作量得以減少[1]，對于新生兒來說是一條較為理想的靜脈通路。美國輸液護理學(xué)會認為應(yīng)在上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房的連接處放置中心靜脈導(dǎo)管的尖端[2]。但在臨床實際工作中，常會因為新生兒本身或者其他因素導(dǎo)致置入的中心靜脈導(dǎo)管的尖端無法到達其上腔靜脈[3-4]，導(dǎo)管異位是置管過程中常見的并發(fā)癥之一，本文就導(dǎo)管異位的發(fā)生原因及預(yù)防進行探討。

1 一般資料

選擇2018年1月至2018年6月我院新生兒病區(qū)住院患兒為對象，胎齡28-39周，體重1000-3600g，出生日齡0-3天，采用傳統(tǒng)置管方法成功置管46例，發(fā)生導(dǎo)管異位8例。

2 方法

2.1 血管的選擇 在PICC置管中，通常使用患者的上肢血管，其中貴要靜脈最佳，但極低出生體重兒的身體較小，其上肢和肘部面積也相應(yīng)很小，再加上肘部肌肉的原因，靜脈不易清晰暴露，肘部屈曲且活動頻繁，穿刺后難以固定，因此在對新生兒進行PICC置管的過程中，不應(yīng)優(yōu)先選擇貴要靜脈[5]。不同新生兒的血管具有不同的特點，在置管時可選擇腋靜脈、頸外靜脈、顳淺靜脈、下肢大隱靜脈等。

2.2 導(dǎo)管預(yù)查長度的測量 保持患兒穿刺側(cè)上肢外展與軀干成90度，充分暴露上肢，從穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)再反折至第三肋間隙。

2.3 置管方法 選用美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr規(guī)格PICC導(dǎo)管及穿刺包。將患兒置于輻射臺上，取仰臥位，監(jiān)測心電及血氧飽和度；保持患兒穿刺側(cè)上肢外展與軀干成90度，充分暴露上肢，測量患兒雙臂臂圍，做好記錄。選好穿刺點，測量置管長度；常規(guī)消毒鋪巾建立無菌區(qū)，檢查及修剪導(dǎo)管，于穿刺點處15度-30度進針，緩慢刺入血管腔，看到暗紅血后減小進針角度，繼續(xù)進針約0.5cm，穿刺成功后松止血帶，將導(dǎo)管送入預(yù)定的長度，妥善固定，常規(guī)攝取X線片。

3 原因及預(yù)防3.1 異位入右心房3.1.1 原因 因為體表測量的長度不能十分準(zhǔn)確的顯示體內(nèi)靜脈的解剖，導(dǎo)管測量過長，導(dǎo)管尖端進入右心房，可能引起心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥。3.1.2 預(yù)防 從上肢穿刺置管的PICC導(dǎo)管最佳放置位置就是上腔靜脈，在測量體表長度時應(yīng)盡量準(zhǔn)確。測量方法為穿刺側(cè)上肢外展與軀干成90度，充分暴露上肢，從預(yù)穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)再反折至第三肋間隙，在成功完成穿刺送管后，且沒有將導(dǎo)管固定好之前，再次使用無菌尺子測量定位兩次，一次測量方法同穿刺前，另一次采用經(jīng)穿刺點沿血管的解剖走向至右側(cè)第四肋間隙進行測量，實際置管長度為兩次測量的數(shù)據(jù)的平均值，按照此長度調(diào)整置入的導(dǎo)管后固定穩(wěn)固，置管后的患兒應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護并及時攝取胸片。

3.2 異位入頸內(nèi)靜脈

3.2.1 原因 因為患兒的體位不正確引起的3.2.2 預(yù)防 經(jīng)上肢靜脈置管，患兒置管前取仰臥位，置管時將其上肢外展，頭偏向穿刺者對側(cè)，在導(dǎo)管送至腋窩的時候?qū)⒒純旱念^偏回穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩，如果置管中或置管后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈，應(yīng)拉出導(dǎo)管至肩部位置，重新調(diào)整位置再送入。3.3 送管困難導(dǎo)致導(dǎo)管置入過淺3.3.1 原因 患兒體位，舒適度改變致患兒緊張或操作者經(jīng)驗不夠。3.3.2 預(yù)防 置管前將室溫調(diào)節(jié)至適宜的溫度，將患兒放入已預(yù)熱的輻射臺上，溫度調(diào)節(jié)至患兒的適中溫度，將穿刺部位予以充分暴露，用包被或干凈的紙尿褲將患兒身體其余部分包裹好，保持室內(nèi)安靜，可通過溫水擦浴促進血液循環(huán)，使血管更加充盈。在進行消毒之后患兒因酒精刺激血管或寒冷會導(dǎo)致血管出現(xiàn)收縮或痙攣現(xiàn)象，不易看見血管，在消毒處的皮膚使用烤燈照射可使血管充盈，促進穿刺成功，并緩解疼痛。有研究指出音樂是一種可緩解疼痛和緊張的有效方法，因此可在置管時放一些舒緩的輕音樂。處理送管困難時，觀察是否為患兒哭鬧等引起，如果是，可等待片刻，安撫患兒再送管；如果是體位所致，調(diào)整體位或用生理鹽水邊沖邊送管。

4 小結(jié)

新生兒各方面生理功能和機體免疫較弱，反復(fù)穿刺會給患兒心理、生理帶來很大不良影響，PICC置管可防止反復(fù)穿刺的痛苦，還可較好地保護靜脈血管[6]。PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率的高低與所選擇的血管、測量方法、患者體位、操作者置管的熟練程度及送管技巧等有關(guān)；護理人員因不斷積累臨床經(jīng)驗，學(xué)習(xí)最新的知識及護理技術(shù)，減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間，使PICC置管在危重新生兒中應(yīng)用的優(yōu)點發(fā)揮到極致。

參考文獻

[1] 唐紅梅，張惠英[，文鳳，等.新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床觀察及應(yīng)用分析[J].護理研究，2015，29（7A）：2396-2398

[2] 馬繁榮.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管不同置管方式在新生兒中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（14）：169-170.

[3] 孫麗芳，冷馨，葉聰，等.頸外靜脈及上肢靜脈PICC血栓與感染的對比分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，201424（18）：4475-4477.

[4] 陳芳，范巧玲，李愛求，等.早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管不同穿刺部位的留置效果分析[J].護理實踐與管理，2014，34（9）：1300-1303.

[5] 宇亞娟，杜柯凝，劉穎.96例極低出生體重兒PICC導(dǎo)管的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17（4）：418-420.

[6] 吳宏荷，陸紅英，等.極低出生體重兒經(jīng)顳淺靜脈置入PICC導(dǎo)管的可行性研究[J].中國婦幼保健，2013，28（25）：4244-4246.