王雙燕

【摘 要】 本文通過分析了解腹腔妊娠的臨床特點(diǎn)，得出結(jié)論：腹腔妊娠缺乏特異的癥狀和體征，超聲檢查靈敏度低，診斷和正確的識別常常被延遲，腹腔妊娠一旦診斷，盡快手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)對于早期腹腔妊娠的治療是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】 腹腔妊娠；診斷；手術(shù)；分析

【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）14-237-01

腹腔妊娠極少見，破裂容易引起腹腔內(nèi)出血，對母親和胎兒的生存造成嚴(yán)重威脅，產(chǎn)婦死亡率在0 - 30%之間，胎兒的預(yù)后往往比母親差，圍產(chǎn)期死亡率在40%-95%之間[1]。因此，認(rèn)識本病并及時診斷及治療至關(guān)重要，本文分析了腹腔妊娠患者的臨床特點(diǎn)，旨在加深臨床醫(yī)生對腹腔妊娠的認(rèn)識，盡量減少誤診而延誤治療。

1 資料來源

2007年1月初至2018年5月初浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院42例腹腔妊娠患者的臨床資料。2007年1月初至2018年5月初該院異位妊娠總數(shù)16525例，腹腔妊娠占異位妊娠總數(shù)比為0.25%，占同年異位妊娠數(shù)的比例為0.11%-0.60%。2007-2012年收治異位妊娠8745例，其中腹腔妊娠28例（0.3%），2013年-2018年收治異位妊娠7780例，其中腹腔妊娠14例（0.2%），統(tǒng)計學(xué)處理發(fā)現(xiàn)兩個時間段腹腔妊娠占異位妊娠的比例差異無顯著性意義（P>0. 05）。

所有腹腔妊娠均經(jīng)手術(shù)及病理確診，其中1例陳舊性腹腔妊娠，1例33+周晚期腹腔妊娠，40例早期腹腔妊娠（停經(jīng)時間<90天）。

2 一般資料

（1）患者年齡：年齡最小21歲，最大38歲，平均30歲。

（2）既往史特點(diǎn)：初次妊娠11例（26.2%），既往1次妊娠12例（28.6%），2次妊娠10例（23.8%），3次及以上妊娠9例（21.4%）；既往人流史22例（52.4%）；剖宮產(chǎn)史11例（26.2%），其它腹部手術(shù)史10例（23.8%）；宮內(nèi)節(jié)育器避孕6例（14.3%）；輔助生育8例（19.0%），含人工授精1例，胚胎移植7例；不孕史10例（23.8%）；宮外孕史7例（23.8%）；盆腔內(nèi)異史2例（4.8%）；無特殊病史6例（14.3%）。

（3）臨床表現(xiàn)：停經(jīng)史：除1例為陳舊性腹腔妊娠，無明確停經(jīng)史，其余41例有明確的停經(jīng)史（97.6%），有停經(jīng)史的患者中，平均停經(jīng)時間47天（30天-33+周）；腹痛及陰道流血：無癥狀僅檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊者4例（9.5%），腹痛27例（64.3%），陰道流血32例（76.2%），腹痛伴陰道流血23例（54.8%），其中17例陰道流血癥狀早于腹痛癥狀，失血性休克7例（16.7%）；

（4）b超檢查：所有患者術(shù)前行B超檢查，23例提示附件區(qū)不均質(zhì)包塊，6例提示宮旁不均質(zhì)包塊，3例提示子宮前方不均質(zhì)包塊，6例提示子宮后方不均質(zhì)包塊，3例提示腹腔腫塊，1例提示宮角外側(cè)不均質(zhì)包塊；39例診斷為異位妊娠，3例診斷為腹腔妊娠；b超診斷率為7.1%；

（5）人絨毛膜促性腺激素水平測定：平均3972 IU/L，最高值為33627 IU/L，最低值為 1例陳舊性腹腔妊娠小于0.1IU/L；

（6）手術(shù)所見及處理：所有患者均行手術(shù)治療，其中20例術(shù)中同時MTX局部注射；手術(shù)方式：10例為開腹手術(shù)，其中1例為晚期腹腔妊娠，2例為宮內(nèi)孕合并腹腔妊娠，伴腹腔內(nèi)大出血患者，1例為陳舊性腹腔妊娠，5例為腹腔內(nèi)大出血患者，1例為盆腔粘連嚴(yán)重腹腔鏡下操作困難轉(zhuǎn)為開腹；32例行腹腔鏡手術(shù)，其中1 例是在甲氨蝶呤保守治療無效后再行手術(shù)的；手術(shù)效果：所有患者術(shù)后HCG下降滿意，預(yù)后良好；腹腔內(nèi)出血：除1例陳舊性腹腔妊娠腹腔無出血外，其余41例術(shù)中均見到腹腔內(nèi)出血，其中腹腔內(nèi)出血≥800ml 9例，400-800ml 5例，小于400ml 27例。17例子宮及雙側(cè)輸卵管均外觀正常（40.5%）。妊娠部位分布：子宮直腸凹7例（16.7%），闊韌帶7例（16.7%），附件區(qū)周圍7例（16.7%），子宮壁5例（11.9%），腸管表面5例（11.9%），膀胱腹膜反折3例（7.1%），大網(wǎng)膜3例（7.1%），右腹壁2例（4.8%），骶韌帶2例（4.8%），未見妊娠物1例（2.4%）。

3 討論

腹腔妊娠是指種植在除輸卵管、卵巢或韌帶內(nèi)的腹腔內(nèi)妊娠。國外文獻(xiàn)報道在所有異位妊娠中的發(fā)生率為0.6%-4%，在所有妊娠中的發(fā)生率為1/1000。本文統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示部分患者存在腹腔妊娠的危險因素，包括體外受精史、輔助生殖技術(shù)、盆腔炎癥史、子宮內(nèi)膜異位癥、人流史、IUD放置等，與文獻(xiàn)報道相符[2]。本文統(tǒng)計的病例中仍有14.3%的患者病史中未提示任何危險因素。

腹腔妊娠的臨床表現(xiàn)無特異性，與一般異位妊娠類似，可表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血等癥狀。雖然目前通過B超及HCG診斷異位妊娠的敏感性達(dá)到93%，特異性達(dá)到99%，但對于腹腔妊娠的診斷仍然非常困難。本文統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示3例術(shù)前超聲診斷腹腔妊娠，其中1例為早期腹腔妊娠，1例為陳舊性腹腔妊娠，1例為晚期腹腔妊娠。腹腔妊娠尤其是早期腹腔妊娠術(shù)前超聲診斷率低，容易診斷為一般異位妊娠，與受精卵著床于子宮外，易受檢查范圍、腸氣及周圍臟器的影響，早期腹腔妊娠僅能在附件區(qū)或其以外的盆腹腔中可見包塊，但不能準(zhǔn)確提示著床部位，破裂時盆腹腔可伴中至大量積液，超聲對中晚期腹腔妊娠的診斷率可能更高。臨床上，對于HCG持續(xù)升高，B超未提示妊娠部位時，需嚴(yán)密復(fù)查，需要考慮特殊部位罕見妊娠如腹腔妊娠的可能，直到復(fù)查明確妊娠部位。

近年來腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠的診斷和治療中逐漸取代了剖腹手術(shù)。在文獻(xiàn)中，腹腔鏡手術(shù)在診斷和治療中有效應(yīng)用的腹腔妊娠病例屈指可數(shù)。本文統(tǒng)計顯示32例腹腔鏡下清除病灶預(yù)后良好（均為早期腹腔妊娠）。早期腹腔妊娠組織小，胎盤未形成，種植部位易止血。腹腔鏡能將妊娠組織放大，可更徹底地清除殘留的絨毛組織。腹腔鏡對于早期腹腔妊娠的治療是安全有效的。

參考文獻(xiàn)

[1] Ang LP， Tan AC， Yeo SH. Abdominal pregnancy： A case report and literature review[J]. Singapore Med J，2000，41：454–457.

[2] Marcus S. F.， Macnamee M.， Brinsden P. Heterotopic pregnancies after in-vitro fertilization and embryo transfer[J]. Human Reproduction，1995，10（5）：1232–1236.