沈凱風(fēng) 林思妤 張斯棋

【中圖分類號(hào)】R715 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）14-227-01

圖一：膽囊病變聲像圖 圖二：肝右后處低無回聲區(qū)及內(nèi)部分隔

病例介紹：患者老年女性，74歲，因“腹痛10+天，加重半天”入院。患者于半年前在我院住院診斷為“膽囊癌伴轉(zhuǎn)移”。近10天出現(xiàn)右上腹脹痛不適，入院半天前腹痛明顯加重，呈持續(xù)性絞痛。無惡心嘔吐及畏寒發(fā)熱。查體皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。右上腹壓痛，無反跳痛，肝臟肋緣下未觸及，腹部未捫及包塊。彩超檢查所見：肝臟：形態(tài)大小未見明顯異常，包膜光滑，肝右實(shí)質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則低無回聲區(qū)，貼近膽囊區(qū)一處范圍約4.8cmx3.3cm，其中較寬一處位于肝右后葉邊緣范圍約5.0cmx3.9cm，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見較多分隔回聲，彩色多普勒內(nèi)部未測(cè)及確切血流信號(hào)。膽囊：膽囊區(qū)未見正常膽囊聲像圖顯示，可見大小約7.5cmx4.3cm的不均質(zhì)回聲團(tuán)，邊界欠清，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，彩色多普勒內(nèi)部可見細(xì)條狀血流信號(hào)，頻譜多普勒可測(cè)及高速低阻動(dòng)脈血流頻譜 PS，33.3cm/s，RI=0.63，PI=0.89 ；肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張。超聲診斷：1.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的不規(guī)則低無回聲區(qū)，請(qǐng)結(jié)合臨床其它相關(guān)檢查。2.膽囊未見正常顯示，膽囊區(qū)的不均質(zhì)回聲團(tuán)，考慮為膽囊Ca可能性大。外科術(shù)中診斷：膽囊癌伴周圍浸潤及肝門部轉(zhuǎn)移，急性化膿性膽囊炎，膽囊穿孔，腹膜炎，腹腔膿腫，膈下膿腫。術(shù)后病理證實(shí)為膽囊腺癌。

討論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)中較為常見的一種惡性腫瘤。但是，膽囊癌合并膽囊穿孔的病例較為少見。此例患者是老年女性，于半年前在我院住院時(shí)診斷為膽囊癌，結(jié)合其病史及本次超聲的聲像圖表現(xiàn)故膽囊癌的診斷較為確切。但此次患者主要是以上腹部持續(xù)性絞痛為主要癥狀就診入院，超聲聲像圖中除膽囊回聲明顯改變之外，其膽囊一側(cè)及肝臟右后葉邊緣處還發(fā)現(xiàn)有局限性不規(guī)則低無回聲區(qū)，且內(nèi)部透聲較差并可見分隔回聲，彩色多普勒無回聲區(qū)內(nèi)部未測(cè)及血流信號(hào)，腹腔其余部位未見積液征象。從上述表現(xiàn)分析，首先該無回聲區(qū)考慮為局限性積液所致，但是積液的原因和性質(zhì)尚不能確定。其次，結(jié)合患者的病史分析，并不能排除膽囊癌浸潤至肝臟從而出現(xiàn)此種聲像圖表現(xiàn)。后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽囊癌合并浸潤轉(zhuǎn)移，膽囊穿孔，膈下膿腫，腹腔膿腫。通過此病例總結(jié)分析，膽囊癌患者出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)時(shí)在診斷分析中一定要考慮到膽囊穿孔的可能，超聲檢查對(duì)于腹腔內(nèi)液體的觀察較為準(zhǔn)確和敏感，可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔后膽囊周邊及腹腔內(nèi)的積液征象，所以超聲對(duì)于膽囊穿孔的病例有較高的診斷價(jià)值。但是對(duì)于象膽囊癌合并膽囊穿孔此類較為少見的疾病，在進(jìn)行超聲檢查是一定要密切結(jié)合患者的臨床病史和體征進(jìn)行仔細(xì)分析，此例患者雖然出現(xiàn)膽囊穿孔合并膈下及腹腔膿腫，但是未出現(xiàn)畏寒發(fā)熱等炎性感染癥狀，所以導(dǎo)致診斷分析的思路局限沒有考慮到炎性感染的診斷。分析患者沒有出現(xiàn)炎性感染的癥狀可能與腫瘤抑制機(jī)體的免疫功能及患者自身免疫能力的降低有密切關(guān)系，另外，分析考慮可能膽囊癌穿孔是一個(gè)較為緩慢的過程，膽囊腔內(nèi)張力不高穿孔后一邊緩慢滲漏一邊被局限包裹，所以患者沒有表現(xiàn)出急性化膿性膽囊炎穿孔時(shí)所要出現(xiàn)的典型癥狀體征。

綜上所述，超聲檢查對(duì)于診斷膽囊癌合并膽囊穿孔此種疾病具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但是，由于惡性腫瘤患者機(jī)體機(jī)能及疾病的特殊性，故超聲檢查在診斷此種疾病時(shí)一定要密切結(jié)合臨床進(jìn)行分析和思考，使超聲診斷的結(jié)論更為準(zhǔn)確和全面，為臨床的診斷治療特別是相關(guān)手術(shù)方式的選擇及治療方案的制定提供全面準(zhǔn)確的超聲影像學(xué)依據(jù)。