溫桂林 黃孝燕

【摘 要】

Nuss矯形手術(shù)是目前治療漏斗胸最常用的手術(shù)方法，胸腔鏡直視下手術(shù)損傷小，出血少，切口小美觀，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后的護(hù)理也非常重要，保持患者呼吸道通暢，疼痛干預(yù)，并發(fā)癥的預(yù)防，做好健康宣教，進(jìn)一步提高對(duì)手術(shù)治療的滿意效果。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡； Nuss矯形術(shù)；漏斗胸； 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R715 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）14-170-01

漏斗胸是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。嚴(yán)重者通過(guò)外觀檢查即可診斷。

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，占前胸壁畸形的90%以上，90%的患者在出生后 1 年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，為先天性疾病，發(fā)病率 0.1% ～ 0.3% ，男性患兒多于女性患兒，約為 4：1[1]。隨著患者年齡增長(zhǎng)，胸骨凹陷越來(lái)越深，壓迫心臟及雙肺，肺活量下降，活動(dòng)后氣促，心肌受累，心輸出量下降，胸廓凹陷外形不正常容易導(dǎo)致患兒有消極自卑心理，一般應(yīng)在學(xué)齡前予以糾正。最佳年齡5～14歲，此時(shí)畸形局限在肋軟骨，肋骨受累較小，且尚未形成繼發(fā)性脊柱側(cè)彎。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院自2017年1月至2017年12月完成25例Nuss矯形手術(shù)，其中男20例，女5例，最小6歲，最大16歲，平均年齡9歲5個(gè)月?；颊叨嗉性谑罴?、寒假做手術(shù)。入院后行各項(xiàng)血液學(xué)檢查、胸部正側(cè)位片、胸部CT、肺功能檢查、心電圖、心臟彩超確診，評(píng)估。其中對(duì)稱型凹陷畸形23例，非對(duì)稱型2例。Haller 指數(shù)為2.8～3.5，有4例反復(fù)呼吸道感染、呼吸功能不全，1例心臟受壓、心電圖顯示心肌損害。

1.2 手術(shù)及效果

完善各項(xiàng)相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，在氣管插管全麻聯(lián)合靜脈下行Nuss矯形手術(shù)，術(shù)程均順利，手術(shù)時(shí)間25分鐘～40分鐘，平均30分鐘，術(shù)中出血10～25ml。其中23例手術(shù)后無(wú)需留置胸腔引流管，兩側(cè)胸壁切口1.5～2.5cm ；2例術(shù)中留置胸腔引流管接水封瓶，引出少量淡紅色胸液，術(shù)后第二天引流量少于30ml，行胸部正側(cè)位無(wú)異常，鋼板無(wú)移位，拔除胸腔引流管。術(shù)后隨訪6個(gè)月至一年，25例矯正畸形，胸廓外觀滿意，無(wú)出現(xiàn)鋼板支架移位或斷裂，無(wú)需二次手術(shù)。平均住院天數(shù)5天。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 病情觀察

患者術(shù)后安返病房，一級(jí)護(hù)理，予心電監(jiān)測(cè)及低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓以及血氧飽和度的變化，定時(shí)測(cè)量體溫，觀察有無(wú)發(fā)熱。

2.2 呼吸道的護(hù)理

保持呼吸道通暢 患者全身麻醉時(shí)氣管插管對(duì)氣管黏膜有不同程度的損傷，術(shù)后喉嚨疼痛，痰液分泌增多，患者傷口疼痛多數(shù)不敢咳嗽。術(shù)后第一天，護(hù)士要指導(dǎo)患者及家屬，教會(huì)患者腹式呼吸，用雙手交叉抱著傷口部位，進(jìn)行有效咳嗽咳痰。我科長(zhǎng)期備有氣球，免費(fèi)提供給患者。護(hù)士要多鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，吹氣球，患兒年紀(jì)較小者，可先教會(huì)家屬，再讓父母教會(huì)患兒，誘導(dǎo)患兒吹氣球。另外，也可使用呼吸訓(xùn)練器，促進(jìn)肺復(fù)張。術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑使用抗炎、化痰止咳、營(yíng)養(yǎng)支持的藥物，定時(shí)予博利康尼5mg+普米克令舒2mg霧化吸入，小兒劑量減半。患者后續(xù)痰液減少，僅一例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，白細(xì)胞升高，予加強(qiáng)抗生素+沐舒坦Q8h靜脈輸液治療后，體溫降至正常范圍。

2.3 疼痛護(hù)理

術(shù)后使用芬太尼鎮(zhèn)痛泵（PCA）48 h～72h，保持鎮(zhèn)痛泵通暢，注意觀察靜脈穿刺口有無(wú)紅腫、滲液。傾聽患者及家屬的疼痛主訴，創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，對(duì)年紀(jì)較小的患兒，進(jìn)行安撫、鼓勵(lì)，分散患兒注意力，玩游戲，聽輕快風(fēng)格的音樂(lè)。啟用疼痛護(hù)理評(píng)估單，通過(guò)臉譜表情評(píng)分。術(shù)后當(dāng)天，疼痛評(píng)分≥5分者占15例，予加按鎮(zhèn)痛泵，疼痛減輕；其中5例需按醫(yī)囑加用曲馬多50mg 肌肉注射或特耐40mg靜脈注射止痛后，疼痛可緩解；<5分者占10例。出現(xiàn)惡心、嘔吐者3例，予舒歐亭4.48mg靜脈注射后癥狀緩解。隨著術(shù)后時(shí)間推移，疼痛癥狀逐漸減輕。

2.4 預(yù)防氣胸，保持管道固定、通暢

護(hù)士應(yīng)定時(shí)聽診雙肺呼吸音是否清晰對(duì)稱，檢查傷口周圍有無(wú)皮下氣腫，觀察呼吸頻率，有無(wú)氣促，血氧飽和度維持在95%以上。如果血氧飽和度維持在90%以下，出現(xiàn)胸悶氣促時(shí)，立即通知醫(yī)生診視，調(diào)高吸氧流量，檢查有無(wú)出血?dú)庑?，及時(shí)處理。術(shù)中留置胸腔引流管患者，護(hù)士應(yīng)定時(shí)擠捏胸腔引流管，使用3M膠布高舉平臺(tái)法固定好管道，預(yù)防脫管，保持引流通暢。應(yīng)密切觀察水柱波動(dòng)情況及胸腔引流液的性質(zhì)、顏色、量的變化，水封瓶有無(wú)氣泡逸出，并正確記錄。

2.5 體位及活動(dòng)

術(shù)后予平臥，指導(dǎo)患者抬高臀部，避免骶尾部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)產(chǎn)生壓瘡。翻身時(shí)采用軸線翻身法[2]，以胸腰椎為制動(dòng)部位，肩胛部和臀部應(yīng)同時(shí)翻身，翻身角度<35°，后背墊一軟枕。囑患者在護(hù)士指導(dǎo)下臥床休息，不屈曲、不轉(zhuǎn)動(dòng)胸腰、不翻滾[3]。術(shù)后第一天，可扶患者坐起，保持胸背部、上半身平直，無(wú)頭暈不適，可以下地行走。

2.6 出院宣教

向患者及家屬行相關(guān)健康知識(shí)宣教。出院后1個(gè)月內(nèi)，囑患者保持良好的直立姿勢(shì)，挺胸并限制活動(dòng)，不做彎腰、扭腰或翻滾等動(dòng)作，囑家長(zhǎng)加強(qiáng)看護(hù)，防止發(fā)生外傷。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)不要搬重物；1年內(nèi)不進(jìn)行劇烈的體育活動(dòng)，如籃球、足球運(yùn)動(dòng)[3]。出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期門診復(fù)查。如遇外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部疼痛，需要立即就診并拍胸部正側(cè)位X片，了解鋼板有無(wú)移位或斷裂。

3 小結(jié)

我院為漏斗胸患者實(shí)施Nuss矯形手術(shù)已經(jīng)非常成熟，術(shù)后對(duì)改善心肺功能有積極意義，同時(shí)，改變患者胸部的外觀輪廓，提高了患者的自信。家長(zhǎng)應(yīng)多關(guān)注小孩的成長(zhǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在最佳年齡實(shí)施手術(shù)。鋼板支架一般于術(shù)后2-3年視具體情況，胸骨有足夠支撐力時(shí)，返院拆除。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡廷澤. 漏斗胸外科治療. 30 年 406 例經(jīng)驗(yàn)回顧[J]. 中 華小兒外科雜志，2005，26（8）：393 - 395.

[2] 張燕茜. 胸腰椎骨折患者的翻身護(hù)理.[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（4）：1235 - 1236.

[3] 岑慧萍，章曉軍. Nuss術(shù)治療小兒漏斗胸的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，24（6）：60-61

[4] 諸紀(jì)華，李忠麗，朱紅梅. 126 例漏斗胸患兒胸腔鏡輔助行Nuss手術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J]. 中 華護(hù)理雜志，2012，47（1）：35 - 36.