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        經(jīng)皮椎間孔鏡及椎間孔腰椎間融合術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥

        2018-11-01 08:45:40,,,
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2018年10期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

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        (1.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院骨科, 山西 長(zhǎng)治 046000;2.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院疼痛科,山西 長(zhǎng)治 046000;3.漢中市人民醫(yī)院疼痛科, 陜西 漢中 723000)

        腰椎間盤突出癥是常見的引起慢性腰腿痛的疾病,極外側(cè)型腰椎間盤突出癥屬于其中一種特殊類型[1-2]。臨床通常給予手術(shù)治療,傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大,而通過經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[3-4]。外科手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷,也可能引起全身應(yīng)激反應(yīng)。為探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療此種特殊疾病的效果及對(duì)炎性因子的影響,本研究選取2015年3月至2017年3月我院收治的90例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象,依據(jù)手術(shù)方法不同進(jìn)行分組,對(duì)照組給予傳統(tǒng)治療,觀察組給予經(jīng)皮椎間孔鏡治療,對(duì)比兩種不同術(shù)式的臨床效果及對(duì)機(jī)體的刺激作用程度,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        本組患者90例,其中男55例,女35例。依據(jù)手術(shù)方法不同進(jìn)行分組,對(duì)照組(傳統(tǒng)治療)及觀察組(經(jīng)皮椎間孔鏡治療),每組45例。對(duì)照組男27例,女18例;病程1~5年,平均(3.34±0.74)年。觀察組男28例,女17例;病程1~6年,平均(3.75±0.56)年。納入標(biāo)準(zhǔn):①出現(xiàn)下肢麻木、肌力減退現(xiàn)象者;影像學(xué)檢查確診,MRI檢查明確診斷,髓核在椎間孔及椎間孔外側(cè)突出(圖1);②出現(xiàn)單側(cè)下肢放射痛,主要表現(xiàn)為腿痛者[5];③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過,并且患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①難以耐受俯臥位者;②腰椎滑脫超過Ⅰ度者;③因?yàn)檠挡环€(wěn)引發(fā)的腰腿痛者[6];④不愿參與者;⑤合并其他相關(guān)疾病以及孕婦、兒童、精神病等患者。2組患者病程、年齡等資料對(duì)比無明顯差異(P>0.05),具有可比性。

        圖1 MRI檢查結(jié)果

        1.2 方法

        對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放的手術(shù)治療,采用椎間孔腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)進(jìn)行治療?;颊呷「┡P位,沿原切口切開,骨膜下剝離肌肉,顯露棘突,保留對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)囊。在C型臂X射線機(jī)透視下植入4枚椎弓根螺釘安放連接棒,顯露間孔及其外側(cè)。在硬膜和上下神經(jīng)根間作1個(gè)圓形切口,在椎間隙纖維環(huán)上,用髓核鉗及絞刀等取出椎間隙髓核組織;刮除上、下軟骨終板給植骨融合創(chuàng)造條件。將先前取出的關(guān)節(jié)突、椎板骨質(zhì)填塞入椎間隙置入香蕉形椎間融合器1枚,再用C型臂X光射線機(jī)確認(rèn)椎間融合器位置,術(shù)側(cè)連接棒加壓固定鎖緊[7]。

        觀察組進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療,術(shù)前定位(圖2a)。對(duì)患者行局部麻醉后取俯臥或側(cè)臥位。工作套管放置的位置為椎間孔處的椎間盤水平見圖2b,術(shù)中C型臂X射線機(jī)透視下工作套管位置見圖2c。在C型臂X射線機(jī)透視下對(duì)患者突出側(cè)腰后方穿刺,將符合規(guī)格的穿刺針管插入患者髓核后側(cè)。將穿刺針插入穿刺針管內(nèi),在患者的椎間盤內(nèi)注射美藍(lán)和造影劑混合液,將導(dǎo)絲放置在患者的腰間盤病變位置,將穿刺針退出。在穿刺針周圍切開8 mm的切口,緩慢順著導(dǎo)絲插入導(dǎo)管和導(dǎo)桿,去除增生骨質(zhì),使用專用磨鉆磨削上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì),為防止傷及周圍神經(jīng),磨削動(dòng)作應(yīng)緩慢、輕柔,完畢后將磨鉆取出。手術(shù)均需找到受壓神經(jīng)根并松解,切除突出椎間盤。術(shù)中髓核摘除后鏡下圖片,神經(jīng)根得到完全松解(圖2d)。清理椎間盤與變形的突出髓核,查明行走神經(jīng)根、硬膜囊等。借助射頻熱凝成形髓核、纖維環(huán),最后縫合皮膚[6]。

        a:術(shù)前定位;b:工作套管放置的位置為椎間孔處的椎間盤水平;c:術(shù)中C型臂X射線機(jī)透視下工作套管位置;d:髓核摘除后鏡下見神經(jīng)根得到了完全松解

        圖2經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)過程

        1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

        1.3.1 療效 MacNa 優(yōu)良率評(píng)估術(shù)后患者治療效果。差:術(shù)后需服用止痛藥,手術(shù)前后腰腿疼痛感無變化,甚至加重;可:術(shù)后較術(shù)前腰腿疼痛感有所減輕,一般情況下需服用止痛藥,肌力3 級(jí),術(shù)后比術(shù)前直腿抬高增加20°~40°;良:術(shù)后較術(shù)前腰腿偶有疼痛感,但不對(duì)正常工作和生活產(chǎn)生影響,肌力4 級(jí),術(shù)后較術(shù)前直腿抬高增加40°~75°;優(yōu):術(shù)后較術(shù)前腰腿疼痛感消失,肌力正常,術(shù)后比術(shù)前直腿抬高增加不小于75°,下肢正常感覺。治療優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[8]。

        1.3.2 2組患者手術(shù)情況 將術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比,其中,術(shù)中出血量通過干濕紗布重量對(duì)比計(jì)算,臥床時(shí)間指的是自入院起到下床活動(dòng)所需時(shí)間,術(shù)后佩戴支具下床活動(dòng)。臥床時(shí)間指征:生命體征未平穩(wěn)、佩戴支具難以下床活動(dòng)。

        1.3.3 JOA評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分 采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分方法(JOA)對(duì)患者治療前后的下腰痛情況進(jìn)行評(píng)分,滿分為29分,比較2組患者JOA評(píng)分,評(píng)分越高,表示效果越好。生活質(zhì)量采用SF-36評(píng)分評(píng)價(jià),評(píng)分越高,生活質(zhì)量越好[9]。治療前、治療1個(gè)月后進(jìn)行JOA評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分評(píng)估。

        1.3.4 其他 觀察2組并發(fā)癥及翻修情況。觀察2組治療前后的C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)等指標(biāo)[10]。治療前、手術(shù)后次日采取酶聯(lián)免疫吸附法( ELISA) 進(jìn)行評(píng)估。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 2組患者治療效果比較

        觀察組患者優(yōu)良率97.78%(44/45),對(duì)照組86.67%(39/45),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        2.2 2組患者臨床指標(biāo)比較

        2組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間等指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表1 2組患者優(yōu)良率比較(n=45)

        表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

        2.3 2組患者SF-36評(píng)分、JOA評(píng)分比較

        治療前,2組患者SF-36評(píng)分、JOA評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者兩個(gè)指標(biāo)都明顯改善,觀察組改善幅度更加明顯,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。其中,觀察組治療后SF-36評(píng)分(89.43±2.47)分,對(duì)照組(79.65±3.64)分,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.4 2組患者炎性指標(biāo)對(duì)比

        治療前,2組患者TNF-α、IL-6、CRP水平等相關(guān)指標(biāo)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者相關(guān)因子指標(biāo)都明顯升高(P<0.05),且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

        2.5 2組患者并發(fā)癥及翻修情況

        2組患者均無翻修,無一例損傷神經(jīng)根。觀察組有 1例患者術(shù)后相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)燒灼感、麻木、疼痛等,經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后消失,考慮局部無引流滲出后神經(jīng)根受刺激有關(guān)。對(duì)照組有1例患者硬膜囊細(xì)小撕裂,術(shù)中及時(shí)明膠海綿充填,術(shù)后頭低腳高位及補(bǔ)液治療后無手術(shù)切口滲液。2組患者并發(fā)癥及翻修情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表3 2組患者JOA評(píng)分、SF-36評(píng)分比較分)

        表4 2組患者治療前后炎性指標(biāo)對(duì)比

        3 討論

        極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的疾病,其發(fā)病率呈上升的趨勢(shì),不僅有較高的發(fā)病率,且時(shí)有復(fù)發(fā)。腰椎間盤突出癥的生理病理的一系列變化,不僅是椎間盤突出一個(gè)因素造成的,關(guān)鍵是因?yàn)檠?、椎間盤和肌肉韌帶等軟組織的生物力學(xué)失去平衡所致[11]。外側(cè)型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。根據(jù)突出髓核所在位置可將極外側(cè)型腰椎間盤突出癥進(jìn)一步分為兩種類型,即椎間孔內(nèi)突出型和椎間孔外突出型。由于髓核自纖維環(huán)內(nèi)突出后即向外上方對(duì)發(fā)出椎間孔的神經(jīng)根形成壓迫,而神經(jīng)根由于椎弓根和/或椎間孔韌帶的限制移動(dòng)余地很小,容易受壓而引起癥狀。大部分患者會(huì)有坐骨神經(jīng)痛出現(xiàn),神經(jīng)受壓后,張力會(huì)發(fā)生改變,使微循環(huán)有障礙存在,從而引發(fā)疼痛。

        對(duì)于此種疾病治療,臨床具有兩大治療種類,包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療。非手術(shù)包括針灸療法、引療法、推拿療法、中藥離子導(dǎo)入法、熏洗、熏蒸法等;手術(shù)治療包括經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、化學(xué)髓核溶解術(shù)、內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)、通道手術(shù)等。開放手術(shù)方法包括經(jīng)椎板間隙入路、經(jīng)椎弓峽部入路、經(jīng)小關(guān)節(jié)入路、經(jīng)椎板側(cè)方入路、經(jīng)肌間隙入路和椎管成形術(shù)等。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病例的具體情況和病理解剖特點(diǎn),選擇最為安全有效的術(shù)式。與一般腰椎間盤突出癥手術(shù)比較,上述操作更加復(fù)雜,易對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)造成損傷,尤其可能影響腰椎穩(wěn)定。本研究顯示經(jīng)皮椎間孔鏡治療可有效提高總有效率,取得更加顯著效果,原因在于對(duì)照組采用的方法,盡管喪失腰椎的部分活動(dòng)功能,并可能加速鄰近節(jié)段退變,但術(shù)后功能評(píng)分令人滿意,鄰近節(jié)段退變發(fā)生率也僅7%。尤為重要的是該技術(shù)臨床上易于掌握,術(shù)中精細(xì)操作可以避免大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生;遺憾的是硬膜外瘢痕形成往往難以避免,術(shù)后癥狀緩解不徹底[12]。經(jīng)皮椎間孔鏡治療充分結(jié)合常規(guī)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),直視下手術(shù),進(jìn)而減輕對(duì)患者的損傷,促進(jìn)早日康復(fù)[13-14]。術(shù)畢囑患者臥床休息24 h,術(shù)后24 h抗生素防感染,同時(shí)采用營(yíng)養(yǎng)支持與健康指導(dǎo)提高其臨床效果,一般術(shù)后1 d可實(shí)施直腿抬高訓(xùn)練,術(shù)后3 d可實(shí)施腰背肌鍛煉。本研究顯示經(jīng)皮椎間孔鏡治療,可減少術(shù)中出血量,縮短臥床時(shí)間及住院時(shí)間。原因在于能充分觀察全部壓迫因素,有利于解除壓迫,減少術(shù)中出血量,減少對(duì)患者的創(chuàng)傷,促進(jìn)患者早日康復(fù),進(jìn)而縮短患者的住院時(shí)間。經(jīng)皮椎間孔鏡治療側(cè)重于穿刺至突出部位直接摘除突出椎間盤,實(shí)現(xiàn)椎間盤壓迫的直接解除,使患者疼痛癥狀得到有效緩解,促進(jìn)腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡得到更好恢復(fù),進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。避免了傳統(tǒng)手術(shù)干擾椎管及神經(jīng)根、咬除椎板、破壞椎旁肌肉和韌帶進(jìn)而影響脊柱穩(wěn)定性的弊端。術(shù)中患者意識(shí)清醒,可以與手術(shù)醫(yī)生交流,避免損傷神經(jīng),大大降低誤操作的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中對(duì)椎管內(nèi)牽拉刺激較小,避免過度牽拉引起神經(jīng)根充血水腫。段麗群等[15]報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥療效顯著,術(shù)后MacNab 評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到90%。

        術(shù)后早期炎癥反應(yīng)的原因是外來刺激作用淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞時(shí),機(jī)體可大量產(chǎn)生IL-6、TNF-α、CRP等炎癥介質(zhì),并可通過級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體大量釋放炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子。其中,CRP屬于急性反應(yīng)期蛋白,在健康者機(jī)體中含量比較少,術(shù)后都明顯上升,通常術(shù)后24~72 h內(nèi)升高至最高峰,臨床通常將其看作感染的重要衡量指標(biāo)。該指標(biāo)是由IL-6調(diào)節(jié),患者機(jī)體創(chuàng)傷越嚴(yán)重,CRP濃度越高。IL-6指標(biāo)上升可進(jìn)行抗感染,但是術(shù)后升高極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫性病理?yè)p傷。IL-6普遍存在于機(jī)體中樞神經(jīng)中,在炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答中發(fā)揮作用。TNF-α屬于多肽細(xì)胞因子,可引起炎癥反應(yīng),在細(xì)菌感染過程中發(fā)揮重要作用,可促進(jìn)IL-6釋放更多,進(jìn)而提高單核細(xì)胞自身的粘附效果,提高血管的通透性。與此同時(shí),TNF-α參與到感染中,可在患者機(jī)體中釋放大量毒素,進(jìn)而對(duì)其他炎癥因子產(chǎn)生刺激,惡化病情。手術(shù)后,會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體,特別是巨噬細(xì)胞活性明顯提高,致使TNF-α、IL-6等炎癥因子明顯提高。本研究中,治療前,2組TNF-α、IL-6、CRP水平等相關(guān)指標(biāo)對(duì)比無顯著差異,治療后,2組相關(guān)因子指標(biāo)都明顯升高,且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組,說明手術(shù)對(duì)患者都產(chǎn)生刺激,炎性因子增多,但是觀察組的炎性因子優(yōu)于對(duì)照組,提示觀察組對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的刺激較小。

        綜上所述,經(jīng)皮椎間孔鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥,屬于一種微創(chuàng)手術(shù),可取得較高的治療總有效率,對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷比較小,可減少術(shù)中出血量,縮短住院時(shí)間及臥床時(shí)間,提高生活質(zhì)量,促進(jìn)患者早日康復(fù),具有較高的應(yīng)用價(jià)值,可將其作為治療腰椎間盤突出癥的有效方案。

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