陸連芳 ，王美蘭 ，趙萍 ，于清舒

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院1肝膽胰外科，3胃腸外科，山東青島，266071；2青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東青島，266021）

造口術(shù)是消化、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤最常見(jiàn)的手術(shù)方式，它改變了患者正常的排便習(xí)慣、排便方式及身體形象。造口術(shù)雖然增加了腫瘤患者的存活時(shí)間，但一半以上的患者仍存在造口適應(yīng)困難的問(wèn)題［1］。造口適應(yīng)是造口患者對(duì)術(shù)后生活的適應(yīng)及調(diào)節(jié)的過(guò)程，是個(gè)體通過(guò)自身調(diào)整后所維持的生理、心理、社會(huì)的最佳狀態(tài)［2］。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，創(chuàng)傷后的患者在與創(chuàng)傷斗爭(zhēng)的過(guò)程中也產(chǎn)生了一系列積極的改變，如創(chuàng)傷后成長(zhǎng)［3］。本研究以造口患者為研究對(duì)象，調(diào)查其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平及造口適應(yīng)的現(xiàn)狀，并探討創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與造口適應(yīng)的關(guān)系，為后期相關(guān)研究提供理論指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，選取2017年9月至2018年1月在青島市3家三級(jí)甲等醫(yī)院造口門診回訪的220例造口患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上；小學(xué)及以上文化程度；造口術(shù)后超過(guò)1個(gè)月；能閱讀理解問(wèn)卷內(nèi)容并完成問(wèn)卷；明確本研究目的并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；伴有其他類型癌癥或癌癥復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；伴有重大慢性病如心力衰竭、腦卒中等。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者人口學(xué)資料如性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、主要陪護(hù)、家庭人均月收入等；疾病相關(guān)資料如造口類型、造口時(shí)間、是否化療、造口接受情況、造口照護(hù)情況等。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）由 TEDESCHI等［3］于 1996 年提出，汪際等［4］將創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表進(jìn)行修訂，并進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)，包括人際關(guān)系（7個(gè)條目）、個(gè)人力量（4個(gè)條目）、新的可能性（5個(gè)條目）、生活欣賞（3個(gè)條目）和精神變化（2個(gè)條目）5個(gè)維度，共21個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)評(píng)分?？偡?～105分，分?jǐn)?shù)越高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高，＜30分為低等水平，30～70為中等水平，70～105為高等水平。并在意外創(chuàng)傷患者中測(cè)得總量表內(nèi)部Cronbach’s α系數(shù)為0.874，及各維度 Cronbach’s α 系數(shù)為0.611～0.796，信度良好，當(dāng)被試對(duì)象的PTGI條目平均分≥3分時(shí)，可判斷個(gè)體出現(xiàn)了可能的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

1.2.3 中文版造口患者社會(huì)心理適應(yīng)量表（ostomy adjustment inventory-20，OAI-20）采用許勤［5］將OAI-23翻譯并刪減條目后形成的OAI-20，包括正性情緒、負(fù)性情緒和社會(huì)生活適應(yīng)3個(gè)維度，共20個(gè)條目，得分越高的患者適應(yīng)水平越高。問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分，積極含義條目從完全同意至完全不同意，分別計(jì)4～0分；消極含義條目采用反向計(jì)分，從完全同意至完全不同意，分別計(jì)0～4分?？偡譃?～80分，＜40分為低適應(yīng)水平，40～60分為中適應(yīng)水平，＞60分為高適應(yīng)水平。總量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.869，3個(gè)分量表的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.728、0.779、0.784，信度良好。

1.3 調(diào)查方法

在獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及造口門診部門領(lǐng)導(dǎo)的同意后，由研究者對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的造口患者詳細(xì)解釋研究的目的及意義，并應(yīng)用上述工具調(diào)查，采用研究者詢問(wèn)、研究對(duì)象回答一對(duì)一的方式收集資料，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷并檢查有無(wú)遺漏，若有遺漏及時(shí)補(bǔ)齊。本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷229份，回收有效問(wèn)卷220份，有效回收率為96.07%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用雙人錄入方法建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與造口適應(yīng)水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用Pearson相關(guān)分析創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與造口適應(yīng)水平的相關(guān)性；創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素采用分層回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造口患者一般資料

本研究納入220例造口患者，年齡28～93（64.28±12.09）歲，其中 147 例＞60 歲，占 66.82%；男 129例，占58.64%；女91例，占41.36%。初中及以下文化程度132例，占60.00%；無(wú)工作或退休187例，占85.00%；永久性造口193例，占87.73%；有陪護(hù)者150例，占68.18%；部分接受造口116例，占52.73%；造口術(shù)后時(shí)間＞12個(gè)月84例，占38.18%；存在并發(fā)癥49例，占22.27%；化療69例，占31.36%；造口護(hù)理部分需要他人協(xié)助133例，占60.45%。

2.2 造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分情況

220 例造口患者 PTGI總分為（63.14±12.54）分，處于中等偏高水平。62.27%（137/220）的造口患者出現(xiàn)了創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，其中14.09%（31/220）的造口患者處于高等水平；66.82%（147/220）的造口患者處于中等水平，將各維度的得分除以各維度條目數(shù)后，條目均分從高到低依次是：個(gè)人力量（3.25±0.56）分，人際關(guān)系（3.19±0.26）分，欣賞生活（3.16±0.24）分，新的可能性（2.80±0.42）分，精神變化（2.61±0.12）分，具體各維度得分見(jiàn)表1。

表1 造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分情況（n=220）

2.3 造口患者適應(yīng)水平得分情況

造口患者 OAI-20 總分為（43.11±6.75）分，處于中等水平。其中28.64%（63/220）的造口患者為低度適應(yīng)，70.91%（156/220）的患者為中度適應(yīng)，僅有0.45%（1/220）的患者為高度適應(yīng)，具體各維度得分見(jiàn)表2。

表2 造口患者造口適應(yīng)水平得分情況（n=220）

2.4 造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與造口適應(yīng)水平的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，造口患者PTGI總分及各維度得分與OAI-20總分、正性情緒維度、社會(huì)生活適應(yīng)維度呈正相關(guān)（r=0.319、0.281、0.370，均 P＜0.01），與負(fù)性情緒維度無(wú)相關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與造口適應(yīng)水平的相關(guān)性分析（n=220，r）

2.5 造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響因素的分層回歸分析

以造口患者PTGI總分為因變量，以患者年齡（1=小于 45 歲，2=45～60 歲，3=大于 60 歲）、 化療（1=無(wú)，2=有）、造口接受程度（1=完全不接受，2=部分接受，3=完全接受）、正性情緒（原值錄入）、社會(huì)生活適應(yīng)（原值錄入），以及OAI-20總分為自變量進(jìn)行分層回歸分析。結(jié)果顯示，一般資料中，年齡、化療、造口接受程度為造口創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素（P＜0.05）；正性情緒、社會(huì)生活適應(yīng)為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

3 討論

3.1 造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)處于中等偏高水平

患者在經(jīng)歷了疾病的診斷、治療、造口手術(shù)之后，心理上產(chǎn)生了低自尊、社交退縮、抑郁甚至產(chǎn)生自殺的意念，但與此同時(shí)也出現(xiàn)了創(chuàng)傷后成長(zhǎng)［6-7］。本研究發(fā)現(xiàn)，62.27%的患者出現(xiàn)了創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，14.09%的患者處于高等水平，但中等水平仍占66.82%。因此，造口患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平有待進(jìn)一步提高。本研究結(jié)果顯示，造口患者的PTGI總分為（63.14±12.54）分，總分低于乳腺癌患者，高于腫瘤患者［8-9］。個(gè)人力量、人際關(guān)系、欣賞生活3個(gè)維度得分高于條目均分3分；新的可能性、精神變化維度得分低于3分。分析原因如下：①造口患者除了獲得癌癥后的成長(zhǎng)，造口本身造成的自我形象改變也帶來(lái)了一定程度的成長(zhǎng)，因此造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分高于腫瘤患者；②乳腺癌患者女性居多，本研究對(duì)象一半以上為男性，創(chuàng)傷后的男性不如女性對(duì)創(chuàng)傷的容忍度高，遇到苦難不愿與他人傾訴，對(duì)創(chuàng)傷的反思少，因此創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平低于乳腺癌患者；③造口患者一半以上為老年人，對(duì)未來(lái)期望小，新的可能性維度得分低。我國(guó)很少人信仰宗教，精神變化維度得分低，與汪際等［4］的研究一致。本研究對(duì)象包括所有的造口患者，所以稍低于永久性結(jié)腸造口患者的（68.45±14.26）分［10］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨時(shí)性造口患者由于術(shù)后存在將造口還納的可能，心理上所受到的創(chuàng)傷相對(duì)較小，其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平也相對(duì)較低。因此，臨床上引導(dǎo)患者加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的理解，并從積極方面進(jìn)行引導(dǎo)，通過(guò)充分發(fā)揮患者自身的優(yōu)勢(shì)來(lái)提高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的水平；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)造口患者與老年造口患者的關(guān)注及造口知識(shí)技術(shù)的指導(dǎo)，提高造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的水平。

表4 造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響因素的分層回歸分析

3.2 造口患者造口適應(yīng)處于中等水平

造口改變了正常的排便方式與飲食習(xí)慣，引起了自我形象的改變及各種相關(guān)造口并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致患者對(duì)工作、家庭、社會(huì)生活的適應(yīng)不良。與此同時(shí)，焦慮、抑郁等心理適應(yīng)問(wèn)題也相繼出現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，造口患者適應(yīng)得分為（43.11±6.75）分，稍高于相關(guān)的研究（42.71±10.14）分［11］，其原因考慮是國(guó)內(nèi)外文化環(huán)境不同，中國(guó)傳統(tǒng)更注重患者對(duì)創(chuàng)傷的隱忍及對(duì)困難的接受，因此接受造口的能力更強(qiáng)，適應(yīng)水平更高。低度適應(yīng)水平的患者占28.64%，中度適應(yīng)水平患者占70.91%，高于胡愛(ài)玲等［12］對(duì)結(jié)腸造口患者的研究結(jié)果。原因分析如下：本研究對(duì)象多是造口門診隨訪患者，且隨著造口護(hù)理技術(shù)的發(fā)展、造口治療師的增多，患者接受了更多專業(yè)指導(dǎo)，造口適應(yīng)能力得到進(jìn)一步提高。因此，臨床上要加強(qiáng)對(duì)門診造口患者的護(hù)理指導(dǎo)及心理干預(yù)，如舉辦聯(lián)誼會(huì)、進(jìn)行造口講座，積極為患者進(jìn)行信息支持與情感支持，并加強(qiáng)對(duì)門診隨訪患者及家屬的溝通，提高患者心理社會(huì)適應(yīng)能力。

3.3 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素分析

3.3.1 年齡、近期化療、造口接受程度對(duì)造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響 本結(jié)果顯示，年齡、化療、造口接受程度是造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素，年齡<45歲的造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平較高。已有研究表明，年齡越小，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高［13］。因?yàn)槟贻p患者可塑能力強(qiáng)，患病后更容易反思疾病的意義，信念價(jià)值更容易改變；而且年輕造口患者處于事業(yè)的發(fā)展期，擁有更多應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷的資源。本研究發(fā)現(xiàn)，近期有化療的造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平較低，與對(duì)乳腺癌患者的研究結(jié)果一致［14］，因?yàn)橹芷谛苑呕煏?huì)給患者帶來(lái)不同程度的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐等，導(dǎo)致患者的關(guān)注點(diǎn)主要集中在化療帶來(lái)的不良影響，從而減少了對(duì)疾病積極的反思，使患者對(duì)疾病的負(fù)性情緒增多，對(duì)造口的適應(yīng)能力差，降低了創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。已有研究表明，傷殘接受度促進(jìn)了造口患者的心理健康，改善生活質(zhì)量［15］。本研究中造口接受程度越高，患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。臨床工作中應(yīng)對(duì)年齡較大以及近期有化療的造口患者予以關(guān)注，鼓勵(lì)他們從創(chuàng)傷中體會(huì)積極的心理改變，加強(qiáng)對(duì)造口知識(shí)的宣教，提高患者對(duì)造口的接受度。

3.3.2 造口適應(yīng)對(duì)造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響造口適應(yīng)是指患者對(duì)社會(huì)生活的適應(yīng)能力，是生活質(zhì)量重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)［16］，造口適應(yīng)可能影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。本結(jié)果顯示，造口適應(yīng)中的正性情緒、社會(huì)生活適應(yīng)維度均影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。個(gè)體在經(jīng)歷造口的創(chuàng)傷后，對(duì)造口不熟悉、不適應(yīng)導(dǎo)致了一系列不良情緒。而正性情緒保護(hù)了個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷后的心理應(yīng)激能力，增強(qiáng)了造口患者對(duì)心理狀態(tài)的調(diào)整，促進(jìn)了對(duì)造口的適應(yīng)能力和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。社會(huì)適應(yīng)能力強(qiáng)的患者，由于創(chuàng)傷造成的心理壓力小，創(chuàng)傷后的心理成長(zhǎng)程度高。因此在造口隨訪中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者正性情緒的引導(dǎo)，促進(jìn)社會(huì)適應(yīng)能力。一方面肯定患者正確的造口護(hù)理技巧，鼓勵(lì)患者融入到家庭、工作及社會(huì)生活中，積極與其他造口患者交流經(jīng)驗(yàn)；另一方面，醫(yī)護(hù)人員積極幫助患者尋求解決方案，并關(guān)注適應(yīng)能力弱的患者，引導(dǎo)患者反思創(chuàng)傷的意義，積極樂(lè)觀面對(duì)造口，促進(jìn)心理健康。

3.3.3 其他影響因素 本研究未發(fā)現(xiàn)性別、文化程度、工作狀態(tài)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與DONG等［8］對(duì)永久性腸造口研究結(jié)論不同，可能與研究樣本量少及研究對(duì)象不同有關(guān)，本研究對(duì)象是針對(duì)于所有造口患者，因此需要加大樣本量，進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

4 結(jié)論

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造口患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)為中等偏高水平，造口適應(yīng)為中等水平，存在進(jìn)一步提升的空間。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與正性情緒、社會(huì)生活適應(yīng)能力呈正相關(guān)；造口患者的年齡、化療、造口接受程度、正性情緒及社會(huì)生活適應(yīng)為造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素。護(hù)理人員在日常護(hù)理造口患者的過(guò)程中，需要關(guān)注其造口適應(yīng)水平和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，以造口適應(yīng)為突破口，結(jié)合患者的一般情況進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而提高造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。