明華偉 何蕓 譚小堯

[摘要]目的：探討改良帶針負(fù)壓引流管在下頜角區(qū)線性閉合性骨折中的應(yīng)用效果。方法：選取2014年1月-2017年12月筆者科室就診的下頜角區(qū)線性閉合性骨折患者16例，將帶針負(fù)壓引流管改良預(yù)彎，經(jīng)面部皮膚穿刺后聯(lián)合口內(nèi)入路行骨折堅(jiān)固內(nèi)固定。術(shù)后隨訪6～9個(gè)月，對(duì)骨折固定可靠效果、術(shù)后并發(fā)癥及咬合關(guān)系進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。結(jié)果：本組患者術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)及骨折復(fù)位固定均獲得良好效果，面部皮膚瘢痕不明顯，無(wú)涎瘺、面癱、耳廓麻木等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：采用改良帶針負(fù)壓引流管經(jīng)面部皮膚直接穿刺、口內(nèi)入路固定下頜角骨折，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、面部瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果顯著。

[關(guān)鍵詞]下頜角骨折；帶針負(fù)壓引流管；口內(nèi)入路；創(chuàng)傷；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）07-0105-03

Abstract： Objective The aim of the study is to assess the clinical means of negative pressure drain with needle which was used in linear and closed mandibular angle fractures. Methods 16 patients who suffered from linear and closed fractures of mandibular angle were selected from January 2014 to October 2017，All patients were used negative pressure drain with needle to puncture facial skin directly and combined with intraoral incision to get strong internal fixation. Postoperative observation were followed up from 6to9months， evaluated fixation effects， postoperative complications and occlusion. Results All patients obtained good results on both postoperative occlusion and restoration of fractures， there is no complications about salivary fistula and facioplegia as well as auricle numb，facial scar is not obviously. Conclusion The methods which using negative pressure drain with needle to puncture facial skin directly and combined with intraoral incision to treat mandibular angle fractures achieved significant clinical effects with reducing the complications of salivary fistula and facioplegia as well as auricle numb without obvious scar.

Key words： mandibular angle fracture； negative pressure drain intraoral； incision； trauma； complication

下頜骨位于頜面部暴露部位，外傷后多累及其薄弱區(qū)域。下頜骨由于其自身獨(dú)特的解剖生理結(jié)構(gòu)，外傷后所致下頜角區(qū)骨折的發(fā)生率超過(guò)30%[1]。據(jù)報(bào)道，在所有頜面部骨折中，下頜骨骨折的發(fā)生率占55%～72%，是面部骨折的高發(fā)區(qū)域[2]。傳統(tǒng)方法經(jīng)口外頜下入路直視下行下頜骨骨折堅(jiān)固內(nèi)固定效果確切，目前已在臨床上廣泛使用。對(duì)于閉合性下頜角骨折，術(shù)中雖選擇順面部皮紋切口，但術(shù)后瘢痕明顯，且有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)涎瘺、面癱、耳廓麻木等術(shù)后并發(fā)癥，給患者身心造成極大的傷害。因此，自2014年1月起，筆者科室開(kāi)始采用經(jīng)改良后的帶針負(fù)壓引流管通過(guò)面部皮膚直接穿刺、口內(nèi)切口入路行下頜角骨折堅(jiān)固內(nèi)固定，取得了較滿(mǎn)意的臨床效果（本課題已通過(guò)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年1月-2017年12月筆者醫(yī)院口腔頜面外科收治的16例下頜角線性骨折患者，其中交通事故12例，意外摔傷1例，斗毆傷2例，勞動(dòng)工傷1例。所有患者術(shù)前行頜面部三維CT重建及頜骨全景片檢查（見(jiàn)圖1～2），骨折均為線性閉合性骨折。其中男12例（左側(cè)7例、右側(cè)5例），女4例（左側(cè)1例、右側(cè)3例）；年齡最大54歲，最小16歲，平均35.6歲。均采用改良帶針負(fù)壓引流管經(jīng)面部皮膚直接穿刺、口內(nèi)切口入路堅(jiān)固內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)裝置及材料：小型鈦板、鈦釘、鉆頭及相應(yīng)十字形改錐（德國(guó)諾曼德公司）、常規(guī)牙弓夾板及0.025mm正畸結(jié)扎絲、3/8正畸用橡皮牽引圈、帶針負(fù)壓引流管[帶針負(fù)壓引流管屬成品，由山東貝諾斯醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的大號(hào)（200ml）引流管，外徑3mm、內(nèi)徑2.5mm]。引流管的強(qiáng)度能夠支撐面頰部軟組織形成穿頰通道。骨折斷端鉆孔時(shí)轉(zhuǎn)速約10 000轉(zhuǎn)/min，鉆孔時(shí)間3～5s即可完成，且邊鉆孔邊用空針注射冷卻生理鹽水對(duì)鉆針降溫，鉆針磨損極??；同時(shí)噴水可避免骨孔過(guò)熱導(dǎo)致骨壞死。鉆孔完成后再次用冷卻生理鹽水對(duì)骨孔進(jìn)行沖洗，將骨碎屑及可能的異物殘?jiān)耆珱_出骨孔外，不會(huì)存在異物殘留的問(wèn)題。

1.3 帶針負(fù)壓引流管的改裝：選用大號(hào)帶針負(fù)壓引流管（外徑3mm、內(nèi)徑2.5mm），能使螺釘、改錐、鉆頭順利通過(guò)，將其穿刺部角行金屬部分預(yù)彎成3/8弧度的外形，類(lèi)似3/8弧度的外科縫合針（見(jiàn)圖3），經(jīng)低溫等離子消毒后備用。

1.4 手術(shù)方法：采用改良帶針負(fù)壓引流管經(jīng)皮膚直接穿刺后聯(lián)合口內(nèi)入路固定骨折。全麻后消毒鋪巾，側(cè)方開(kāi)口器放于手術(shù)對(duì)側(cè)磨牙區(qū)撐開(kāi)上下牙列保持開(kāi)口狀態(tài)，助手牽開(kāi)口角及頰部組織，沿患側(cè)升支前緣表面偏頰側(cè)黏膜并經(jīng)磨牙后區(qū)至第二前磨牙相應(yīng)的下頜前庭溝處全層切開(kāi)黏膜、黏膜下組織及骨膜至骨面，前庭溝切口距膜齦聯(lián)合約5mm。骨膜下“脫套式”剝離黏骨膜瓣，范圍適當(dāng)擴(kuò)大，暴露并松解骨折斷端，刮除斷端間肉芽組織及細(xì)小骨碎屑。取下側(cè)方開(kāi)口器，復(fù)位骨折斷端，將正畸用橡皮圈套于上下頜牙弓夾板上維持咬合關(guān)系，采用下頜4孔小鈦板口外塑形與骨折處張應(yīng)力帶骨面貼合。經(jīng)口內(nèi)用止血鉗撐起頰部軟組織，在面部確定皮膚穿刺位點(diǎn)并用美藍(lán)標(biāo)記，該點(diǎn)位于鈦板與骨折線相交處相對(duì)應(yīng)的面部皮膚。用改裝好的帶針負(fù)壓引流管經(jīng)面部標(biāo)記點(diǎn)直接穿刺，穿通面頰部軟組織全層至骨面，剪斷口內(nèi)外多余的負(fù)壓引流管，留置一長(zhǎng)約3cm的穿頰軟管供螺釘、鉆頭等通過(guò)（見(jiàn)圖4）。放置鈦板于預(yù)定部位，檢查咬合關(guān)系及骨折斷端復(fù)位良好，鉆頭經(jīng)穿頰軟管垂直鉆孔，帶螺釘改錐經(jīng)穿頰軟管將螺絲擰于骨孔內(nèi)固定鈦板。固定好后再次檢查咬合關(guān)系及斷端復(fù)位情況，確認(rèn)后經(jīng)口外鉗夾軟管旋轉(zhuǎn)取出。常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)并止血，復(fù)位黏骨膜瓣后間斷縫合?？谕獯┐虅?chuàng)口用組織膠水粘接對(duì)位，以免術(shù)后面部瘢痕明顯。

1.5 術(shù)后隨訪及觀察標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪6～9個(gè)月，復(fù)查全景片及頜面部三維CT了解骨折愈合狀況，觀察患者術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)狀況、有無(wú)術(shù)后涎瘺、面癱、耳廓麻木及面部皮膚瘢痕等癥狀。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后骨折復(fù)位可靠，咬合關(guān)系恢復(fù)良好；未出現(xiàn)涎瘺、面癱、耳廓麻木等并發(fā)癥，面部無(wú)明顯瘢痕，見(jiàn)圖5。

3 討論

經(jīng)口外頜下入路直視下手術(shù)復(fù)位固定下頜角骨折效果確切，但是該入路在術(shù)中不可避免地會(huì)牽拉損傷面神經(jīng)下頜緣支致術(shù)后不全面癱[3]，術(shù)前醫(yī)患溝通時(shí)，患者往往最關(guān)心的問(wèn)題就是術(shù)后其外貌及功能是否會(huì)發(fā)生改變。大多數(shù)患者難以接受面癱所帶來(lái)的外形及功能障礙，尤其是中青年患者。同時(shí)，術(shù)中經(jīng)頸深筋膜淺層深面向上分離至下頜骨下緣的過(guò)程中，有可能會(huì)損傷頜下腺及腮腺腺體包膜，術(shù)中損傷處雖經(jīng)嚴(yán)密縫合處理，但術(shù)后仍有發(fā)生涎瘺的風(fēng)險(xiǎn)[4]。當(dāng)骨折線位置靠近下頜升支區(qū)域時(shí)，術(shù)中為了盡可能暴露術(shù)區(qū)，不得不選擇向后上方延長(zhǎng)切口或暴力牽拉的方式來(lái)妥協(xié)，這兩種因素重疊導(dǎo)致耳大神經(jīng)損傷的幾率上升。同時(shí)，在口外切口入路暴露骨折的過(guò)程中，常因解剖損傷頸闊肌及其回流的淋巴管導(dǎo)致回流障礙出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期患側(cè)面頰部水腫，效果欠佳[5]。有研究表明，術(shù)后并發(fā)癥給患者身心造成的傷害其實(shí)比骨折本身還要嚴(yán)重[6]。適宜的手術(shù)入路可大大減輕手術(shù)醫(yī)師的操作難度，同時(shí)減少醫(yī)源性創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

筆者科室將帶針負(fù)壓引流管簡(jiǎn)單改制成新型穿頰器，經(jīng)口內(nèi)入路暴露骨折斷端，通過(guò)皮膚穿刺放置穿頰軟管，以口內(nèi)外聯(lián)合的方式固定骨折。在穿刺針貫穿面頰部的進(jìn)程中，穿刺針尖端雖也有可能刺傷面神經(jīng)下頰支或下頜緣支，但是本組16例患者術(shù)后均未出現(xiàn)口角歪斜或鼻唇溝變淺、消失的癥狀。術(shù)中在定位穿刺位點(diǎn)時(shí)，盡可能避開(kāi)面神經(jīng)各分支大致的走形方向，加之穿刺針尖端為四面椎體形結(jié)構(gòu)，在穿刺過(guò)程中對(duì)面頰部軟組織損傷極小，術(shù)中損傷面神經(jīng)的可能性大大降低。同時(shí)，本組無(wú)1例患者出現(xiàn)術(shù)后涎瘺及耳廓麻木，筆者分析認(rèn)為，對(duì)于下頜角區(qū)骨折，皮膚穿刺位點(diǎn)一般定位于腮腺前下緣末端部位，且穿刺針尖端的四面椎體形結(jié)構(gòu)對(duì)腮腺包膜損傷小，更不可能損傷頜下腺包膜及耳大神經(jīng)，術(shù)后不會(huì)發(fā)生耳廓麻木不適；加之術(shù)后創(chuàng)口留置負(fù)壓引流等多重防御措施，能有效避免發(fā)生涎瘺。本組患者術(shù)后面部遺留瘢痕幾乎都不明顯，這是由于穿刺針在穿透皮膚層后遺留的創(chuàng)口類(lèi)似于langer面部皮膚裂線圖[8]的走形，且創(chuàng)口極小，長(zhǎng)3～5mm，對(duì)創(chuàng)口周?chē)つw的膠原纖維及彈力纖維損傷小，術(shù)后創(chuàng)口愈合較快，瘢痕不明顯。

應(yīng)用帶針負(fù)壓引流管經(jīng)面部皮膚直接穿刺、口內(nèi)入路行骨折復(fù)位內(nèi)固定需注意適應(yīng)證的選擇。雖然該方法可有效避免面癱、涎瘺、耳廓麻木、瘢痕遺留等并發(fā)癥，但僅限于下頜角、頦孔后區(qū)下頜骨體部線性閉合性骨折，對(duì)于部分下頜升支骨折也可考慮采用此方法。對(duì)于下頜骨粉碎性骨折或骨折斷端缺損嚴(yán)重者仍需經(jīng)原創(chuàng)口路徑行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，無(wú)需采用此法[9]。術(shù)前利用牙弓夾板行頜間牽引輔助骨折復(fù)位及咬合關(guān)系的恢復(fù)，術(shù)中根據(jù)咬合關(guān)系來(lái)精確復(fù)位骨折斷端并行骨折堅(jiān)固內(nèi)固定，必要時(shí)還可利用數(shù)字化外科技術(shù)設(shè)計(jì)咬合導(dǎo)板輔助咬合關(guān)系的恢復(fù)[10]，避免牙合創(chuàng)傷。在骨膜下剝離暴露骨折斷端時(shí)可適當(dāng)增大骨膜剝離的范圍，盡可能松解周?chē)浗M織張力，增加面頰部軟組織的活動(dòng)度，方便鉆孔及擰入螺釘；同時(shí)還能增大術(shù)野[11]，但需注意術(shù)區(qū)止血。穿刺點(diǎn)位于壓應(yīng)力帶上最終放置鈦板與骨折線的相交處相對(duì)應(yīng)的面部皮膚表面。穿刺位點(diǎn)的選擇應(yīng)充分考慮面頰部軟組織的移動(dòng)范圍及面神經(jīng)各分支的走形，既要避開(kāi)面神經(jīng)，又要盡可能經(jīng)一點(diǎn)穿刺后能夠滿(mǎn)足所有鈦板的鉆孔及固定，避免反復(fù)穿刺帶來(lái)不必要的損傷，降低面神經(jīng)及腮腺受損的風(fēng)險(xiǎn)，減少皮膚膠原纖維及彈力纖維的創(chuàng)傷。穿刺時(shí)將穿刺針尖端、穿頰軟管及穿刺點(diǎn)涂布適量無(wú)菌石蠟油以利穿頰軟管順利通過(guò)。同時(shí)應(yīng)注意盡量垂直穿刺，使穿頰軟管在面頰部軟組織內(nèi)形成垂直通道。由于頰部軟組織的移動(dòng)性及穿頰軟管自身一定程度的剛性，輕微弧度的穿頰通道對(duì)手術(shù)器械的順利通過(guò)并無(wú)大礙。鈦板應(yīng)放置于下頜骨應(yīng)力帶上，以免骨折斷端在承受應(yīng)力時(shí)發(fā)生相對(duì)移動(dòng)，不利于骨折斷端愈合[12]。鉆孔時(shí)垂直于骨面鉆入，同時(shí)經(jīng)口內(nèi)術(shù)區(qū)噴水冷卻鉆針尖端。在鉆孔、擰入螺釘?shù)倪^(guò)程中小心操作，防止穿頰軟管滑脫，以免再次穿刺增加創(chuàng)傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。術(shù)后應(yīng)旋轉(zhuǎn)拔出穿頰軟管，避免暴力致使頰部軟組織不必要的損傷。

對(duì)于下頜角區(qū)線性閉合性骨折，帶針負(fù)壓引流管聯(lián)合口內(nèi)入路對(duì)骨折的復(fù)位固定及咬合關(guān)系恢復(fù)效果確切，能有效避免面癱、涎瘺、耳廓麻木等并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)后面部瘢痕不明顯，減少患者術(shù)后并發(fā)癥所帶來(lái)的身心創(chuàng)傷。臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-01-26 [修回日期]2018-04-30

編輯/李陽(yáng)利