吳智聰 郭劍紅 陳仙黔

[摘要] 目的 研究對子宮惡性腫瘤患者采取腹腔鏡下廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的療效。方法 方便選擇2016年1月—2018年1月該院收治的子宮惡性腫瘤患者82例，按照患者接受手術(shù)治療的方式進行分組，41例患者接受腹腔鏡下廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，視作觀察組，另外41例患者接受經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，視作對照組，比較兩組臨床治療效果。結(jié)果 觀察組術(shù)后手術(shù)各項情況均優(yōu)于對照組；觀察組術(shù)后尿潴留、輸尿管狹窄、壓力性尿失禁發(fā)生率分別為2.44%、2.44%、2.44%，對照組17.07%、14.63%、14.63%（χ2=4.986 5、3.904 8、3.904 8，P=0.025 5、0.048 1、0.048 1）；觀察組術(shù)后性生活質(zhì)量優(yōu)良率為92.68%，對照組優(yōu)良率75.31%（χ2=4.479 4，P=0.034 3）。 結(jié)論 腹腔鏡下廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠獲得和經(jīng)腹手術(shù)基本一致的臨床效果，并且能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快手術(shù)進行，促進患者更迅速恢復(fù)，可在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮惡性腫瘤；腹腔鏡下廣泛全子宮切除；盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（b）-0062-03

Evaluation on Curative Effect of Laparoscopic Radical Hysterectomy Combined with Pelvic Lymphadenectomy in Treatment of Patients with Malignant Uterine Tumors

WU Zhi-cong， GUO Jian-hong， CHEN Xian-qin

Department of Gynecology and Obstetrics， Putian First Hospital， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective To research the curative effect of laparoscopic Radical hysterectomy combined with pelvic lymphadenectomy in treatment of patients with malignant uterine tumors. Methods 82 cases of patients with malignant uterine tumors treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected and divided into two groups with 41 cases in each， the observation group were treated with laparoscopic radical hysterectomy， while the control group were treated with transabdominal hysterectomy and lymphadenectomy， and the clinical treatment effect was compared between the two groups. Results After surgery， various indexes in the observation group were better than those in the control group， and the incidence rates of postoperative urinary retention， ureteral stricture and stress urinary incontinence in the observation group and in the control group were respectively 2.44%， 2.44%， 2.44% and 17.07%， 14.63%， 14.63%（χ2=4.986 5， 3.904 8， 3.904 8，P=0.025 5， 0.048 1， 0.048 1）， and the excellent and good rate of sex quality of life after surgery in the observation group and in the control group was respectively 92.68% and 75.31%（χ2=4.479 4， P=0.034 3）. Conclusion The clinical effect of laparoscopic Radical hysterectomy combined with pelvic lymphadenectomy in treatment of patients with malignant uterine tumors and transventral operation is basically consistent， which can relieve the operation wound， accelerate the development of operation， and promote the rapid recovery of patients， and it is worth clinical promotion.

[Key words] Malignant uterine tumor； Laparoscopic radical hysterectomy； Pelvic lymphadenectomy

臨床針對早期診斷的子宮惡性腫瘤患者，治療方面多選擇廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃以及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，腹腔鏡在手術(shù)中的應(yīng)用逐漸廣泛，腹腔鏡手術(shù)的主要特點包括創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)迅速、切口美觀度高、術(shù)后住院時間短等，逐漸取代了開腹手術(shù)成為多類疾病治療的首選術(shù)式。不過針對腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，對手術(shù)操作者有很高的技能要求，限制了這一術(shù)式的廣泛推廣[2]。另外實踐發(fā)現(xiàn)這一術(shù)式在術(shù)中以及術(shù)后會出現(xiàn)比較明顯的并發(fā)癥，手術(shù)的安全性以及可推廣性還沒有得到統(tǒng)一的結(jié)論。該研究具體分析腹腔鏡下廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)用于2016年1月—2018年1月該院臨床治療41例子宮惡性腫瘤的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共方便選取該院82例子宮惡性腫瘤患者參與研究。其中41例為觀察組，年齡平均（46.28±5.36）歲，組織類型：宮頸鱗癌有30例，宮頸腺癌有3例，子宮內(nèi)膜癌有6例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有2例；另外41例為對照組，年齡平均（46.59±5.14）歲，組織類型：宮頸鱗癌有29例，宮頸腺癌有4例，子宮內(nèi)膜癌有5例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有3例。全部患者均自愿參與該研究，簽署同意書，且該研究獲得該院倫理委員會批準。兩組各項基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組接受腹腔鏡下廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)用的腹腔鏡器械和設(shè)備（美國Stryker公司生產(chǎn)），超聲刀、雙極電凝鉗（美國強生公司生產(chǎn)）。手術(shù)時首先對患者實施全身麻醉處理，協(xié)助患者保持膀胱截石位，同時保持頭低腳高，選擇4個常規(guī)套管穿刺孔。從臍部上緣穿入氣腹針，完成二氧化碳人工氣腹的建立，氣腹壓力控制在13 mmHg，將30°腹腔鏡置入其中。第二穿刺孔位置在臍部和右髂前上棘連線之外的1/3位置，第四穿刺孔位置在臍部和左髂前上棘連線之外的1/3位置，分別置入一個5 mm套管。第三穿刺孔位置在臍部左側(cè)旁3 cm左右，將10 mm套管置入。通過腹腔鏡對子宮、附件、盆腔的情況進行觀察，將舉宮器置入陰道中。針對子宮內(nèi)膜癌患者，經(jīng)腹腔鏡抽取200 mL腹腔沖洗液送至進行細胞學(xué)檢查。先實施腹腔鏡下廣泛子宮切除治療，操作方法和經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)基本一致，另外注意在進行輸尿管游離處理時通過逆行分離法完成，也就是順著膀胱上動脈逆行確定子宮動脈，于子宮動脈自髂內(nèi)動脈分叉位置的1 cm外將其凝固并切斷，從子宮動脈斷端位置開始對輸尿管前的結(jié)締組織進行離斷處理，對宮頸部位的輸尿管段進行游離處理。將骶主韌帶切除時通過腹腔鏡本身放大作用的利用，將包含部分神經(jīng)的組織推開后臨近盆壁位置切斷，將部分盆腔神經(jīng)最大程度保留。接著實施腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，將腹膜打開后，順著髂外動脈將血管鞘膜切開，使生殖股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)暴露出來，按照順序?qū)目?、髂外、腹股溝、腹股溝深淋巴結(jié)以及髂內(nèi)、閉孔及閉孔深淋巴結(jié)完成清掃。同時按照順序?qū)⑵鋸奶坠苤腥〕鰜恚瑥年幍罋埗颂幐訉m一起將閉孔淋巴結(jié)取出。最后將陰道壁切除大約3 cm，對兩側(cè)角部進行“8”字縫合，接著對陰道殘端進行連續(xù)鎖邊縫合。對盆腔進行清理，檢查確定沒有活動性出血后借助1-0合成線對陰道斷端、子宮膀胱腹膜反折、子宮直腸腹膜反折、進行間斷縫合，留置1根引流管在膀胱側(cè)窩位置。

對照組手術(shù)，取下腹正中繞臍左側(cè)縱行切口約20 cm，先行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，再按標準手術(shù)方式萬成宮頸癌根治術(shù)。手術(shù)結(jié)束后留一根引流管在直腸側(cè)窩位置。

1.3 觀察指標

比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時間、術(shù)后膀胱功能恢復(fù)時間、髂靜脈損傷出現(xiàn)率。

比較兩組術(shù)后尿潴留、輸尿管狹窄發(fā)生情況以及盆底功能障礙發(fā)生情況，具體包括壓力性尿失禁、膀胱直腸膨出、陰道頂端脫垂發(fā)生率。

性生活質(zhì)量評價：在術(shù)后1個月通過問卷法調(diào)查患者性生活質(zhì)量，調(diào)查內(nèi)容包括性生活滿意度、性交時陰道潤滑、性高潮情況、性生活頻率等，根據(jù)患者回答進行評分，最高分為10分，9分及以上為優(yōu)，5～8分為良，低于5分為差。

1.4 統(tǒng)計方法

對獲取數(shù)據(jù)利用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件實施分析，用（x±s）表示手術(shù)相關(guān)情況，行t檢驗，用[n（%）]表示并發(fā)癥發(fā)生情況，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

經(jīng)過不同術(shù)式的治療，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)熱時間、術(shù)后膀胱功能恢復(fù)時間均明顯短于對照組，觀察組手術(shù)出血量及淋巴結(jié)清除數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥出現(xiàn)率

兩組患者髂靜脈損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后尿潴留及輸尿管狹窄出現(xiàn)率均明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 盆底功能障礙發(fā)生率

觀察組壓力性尿失禁發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），兩組膀胱直腸膨出、陰道頂端脫垂發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 性生活質(zhì)量

觀察組術(shù)后性生活質(zhì)量優(yōu)良率為92.68%，對照組術(shù)后性生活質(zhì)量優(yōu)良率為78.05%（P<0.05），見表4。

3 討論

子宮惡性腫瘤比如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌接受早期手術(shù)治療能夠使病死率明顯下降，同時能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)率，幫助患者術(shù)后生活質(zhì)量得到顯著提升，相較于單純根治性放射治療，具有更突出的優(yōu)勢[3]。手術(shù)直到目前都是臨床針對宮頸癌治療的主要方法，當前由于微創(chuàng)手術(shù)有了明顯發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用更為廣泛，價值也更為突出。相較于以往實施的開腹手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)治療能夠減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡下廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床治療婦科惡性腫瘤的重要術(shù)式，不過因為這一聯(lián)合術(shù)式存在比較大的難度，對手術(shù)操作者有非常高的專業(yè)要求，存在比較長的學(xué)習(xí)曲線，所以限制了其臨床應(yīng)用[4]。

該院采用腹腔鏡下廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合方法對41例子宮惡性腫瘤患者實施治療，術(shù)中僅有2例患者由于出現(xiàn)髂外靜脈損傷而中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療，其他患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)治療。通過對照接受開腹廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者，觀察組患者手術(shù)時間明顯更短，術(shù)中出血量明顯更少（P<0.05）。有研究認為腹腔鏡手術(shù)所需花費的時間和技術(shù)熟練度、手術(shù)器械的運用質(zhì)量都存在緊密聯(lián)系。該院在原本術(shù)式的基礎(chǔ)上進行了一定改進，在雙極電凝以及吻合器的應(yīng)用基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用Ligasure和超聲刀等新型手術(shù)設(shè)備、器械。這樣的改進主要是考慮超聲刀能夠同時進行分離、凝固、切割處理，手術(shù)期間不需要進行器械的頻繁更換，不斷能夠縮短手術(shù)時間，還能夠保證止血有效性[5]。

在腹腔鏡下廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的實施中，手術(shù)是否徹底、是否有效主要需要考慮的指標包括手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，通過檢查病理實體標本發(fā)現(xiàn)，觀察組患者子宮主韌帶、骶韌帶、陰道壁切除的范圍都符合開腹手術(shù)的標準要求，同時相較開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)更廣泛的切除宮旁組織[6]。因為使用了超聲刀，能夠防止出現(xiàn)由于經(jīng)腹手術(shù)為絲線結(jié)扎留下的必要的組織間距，確保手術(shù)切除足夠的范圍，保證手術(shù)治療的徹底性。另外，通過腹腔鏡還能夠借助其本身的內(nèi)窺作用、放大作用增加切除陰道旁組織、清除閉孔深部淋巴結(jié)的準確性以及徹底性[7]。

從該研究結(jié)果可以得知，觀察組接受腹腔鏡下廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療后術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時間、術(shù)后膀胱功能恢復(fù)時間、淋巴結(jié)清除數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后尿潴留、輸尿管狹窄、壓力性尿失禁發(fā)生率分別為2.44%、2.44%、2.44%，均明顯低于對照組發(fā)生率17.07%、14.63%、14.63%（P<0.05）；觀察組術(shù)后性生活質(zhì)量優(yōu)良率為92.68%，明顯高于對照組術(shù)后性生活質(zhì)量優(yōu)良率75.31%（P<0.05）。類似研究顯示[8]，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間以及住院時間具較對照組更優(yōu)（P<0.05）；觀察組有3例 （8.57%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組有13例（37.14%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果與之存在一致性。該研究兩組患者術(shù)中均有出現(xiàn)髂靜脈損傷情況，從中應(yīng)該認識到手術(shù)操作必須足夠精準、細致，動作要保持輕柔，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)存在異常，不可以強行實施剝離處理，對于高度懷疑的淋巴結(jié)應(yīng)該先實施靜脈壁結(jié)扎，之后實施剝離術(shù)處理。另外尿潴留是膀胱功能障礙的主要表現(xiàn)，可以通過尿管留置實施間歇導(dǎo)尿，一般術(shù)后4個月左右能夠恢復(fù)膀胱功能。

綜上所述，子宮惡性腫瘤患者通過腹腔鏡下廣泛全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療能夠更明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術(shù)后恢復(fù)，提升患者性生活質(zhì)量，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 周文龍.腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)治療子宮惡性腫瘤的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015（10）：1013-1014，1017.

[2] 劉福軍，凌斌，梁靜，等.腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮惡性腫瘤15例的臨床分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2017，31（5）：270-273，278.

[3] 鄧愛琴，鄧智連，徐林，等.不同劑量右美托咪定對腹腔鏡下子宮惡性腫瘤手術(shù)患者炎癥因子的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016， 37（10）：1549-1551.

[4] 楊琳，李慧敏，朱艷，等.腹腔鏡治療惡性子宮腫瘤的臨床效果及對盆底、性功能的影響[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2017， 25（11）：764-767.

[5] 賈玉芳，馬忠平，顧光華，等.超聲刀聯(lián)合Ligasure用于腹腔鏡子宮惡性腫瘤手術(shù)的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（7）：826-827.

[6] 孫國華.腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在早期子宮惡性腫瘤治療中的比較[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（2）：343-344.

[7] 譚春梅，唐國珍，譚愛香，等.全子宮與次全子宮切除對子宮惡性腫瘤患者性生活質(zhì)量影響的臨床對比研究[J].中國性科學(xué)，2015，22（10）：16-19.

[8] 陳君玉，伍亞玲，朱莉，等.腹腔鏡下廣泛全子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療子宮惡性腫瘤的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（3）：120-121.

（收稿日期：2018-03-18）