吳 軍,趙芬芬,田 鋒,關 濤,馬 超,馬 鋒

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.腎科,銀川 750021)

晚期惡性腫瘤常存在骨轉(zhuǎn)移，其中脊柱轉(zhuǎn)移所占比達50.0%[1]。脊柱轉(zhuǎn)移患者常伴有頑固性疼痛、神經(jīng)壓迫癥狀，且脊柱穩(wěn)定性破壞，嚴重影響著患者生命健康?？尚蟹呕煛⒚庖呋蚣に刂委煹裙孟⑿灾委煼桨?，但其無法實現(xiàn)對疼痛和脊柱穩(wěn)定性的改善[2]。近年來，隨著基礎研究、影像學手段及外科手術技術發(fā)展，使外科手術治療成為可能。椎體次全切除術因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被證實對患者癥狀及生活質(zhì)量等方面改善明顯，但其無法達到殺滅腫瘤，存在著復發(fā)率高等局限性[3]。射頻消融(RFA)是臨床治療腫瘤的新手段，研究顯示，RFA對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛緩解有效率達80.0%～90.0%，并能降低局部復發(fā)，延長生存期，但單獨應用RFA無法重建脊柱穩(wěn)定性，對神經(jīng)功能障礙改善欠佳。因此，有研究就指出采用RFA聯(lián)合椎體次全切除術治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，可實現(xiàn)同時改善患者疼痛、脊椎穩(wěn)定性及神經(jīng)功能等多種作用[4]，但目前就兩種方法聯(lián)合是否可實現(xiàn)優(yōu)勢互補仍存爭議。本研究就此展開比較，旨在為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年10月到2016年10月間收治的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者84例，納入標準[5]：(1)均符合脊椎轉(zhuǎn)移瘤臨床診斷標準，且經(jīng)MRI/CT等影像學檢查證實；(2)預計生存期大于或等于6個月；(3)均伴有神經(jīng)功能障礙、疼痛等典型癥狀；(4)均滿足本研究手術適應證；(5)均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)原發(fā)性脊柱瘤患者；(2)合并嚴重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)嚴重疾病患者；(3)合并其他脊柱骨折等其他脊柱疾病患者；(4)術后拒絕隨訪或隨訪資料不全者；(5)妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組42例。對照組患者男23例、女19例，年齡41～75歲，平均(55.02±6.25)歲，原發(fā)腫瘤：肺癌14例、乳腺癌11例、前列腺癌7例、甲狀腺癌5例、肝癌4例、腎癌1例，共累及至61個椎體，包括T74例、T87例、T96例、T108例、T113例、T127例、L16例、L24例、L33例、L44例、L52例、S14例、S23例；觀察組患者男24例、女18例，年齡40～76歲，平均(55.18±6.31)歲，原發(fā)腫瘤：肺癌13例、乳腺癌11例、前列腺癌8例、甲狀腺癌5例、肝癌5例，共累及至62個椎體，包括T75例、T86例、T97例、T107例、T114例、T128例、L15例、L23例、L33例、L44例、L52例、S14例、S24例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)腫瘤、病變階段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故具可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 患者術前接受CT及MRI檢查確定受累椎體部位和數(shù)量、惡化程度、椎體完整性、椎弓根和椎板是否累及、脊髓受壓情況等。患者全身麻醉后采取俯臥位，腹部懸空，以受累椎體為中心作縱行直切口，將錐旁肌分離，固定受累椎體上下1～2個椎體的錐弓，若累及椎弓根和椎板等附件，則先切除附件部分腫瘤，再根據(jù)脊髓受壓情況進行選擇性切除減壓，后外側減壓可通過去除兩側椎體的上下關節(jié)突來達到目的，但要時刻注意出血量，若出血量過大也可進行單側椎板切除進行減壓，隨后緩慢分離硬膜，分塊清除其中的腫瘤壓迫，以達到全方位的減壓。若受累胸椎，可切除肋骨和結扎同側神經(jīng)根以便下一步切除，若受累腰椎則保留神經(jīng)根。除此之外，切除受累椎體時還應切除對應的上下椎間盤，以幫助植骨融合。待所有病變椎體及受累部分切除后，將骨水泥加壓注入切除部位中，邊注入邊觀察其彌散情況，當骨水泥完全充盈切除部位后停止注入，一般注入量為4 mL左右，注入完畢等待骨水泥凝固后拔出骨穿針，用生理鹽水沖洗手術區(qū)域，置入負壓引流管，關閉手術切口。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合RFA治療，具體操作如下：實施單純椎體次全切除術后，在C型臂X射線機下監(jiān)視，采用11G或13G骨針經(jīng)受累椎體的兩側錐弓根將UniBlate單極電極針(RITA1500X型)導入至病變區(qū)域。設置初始功率150 W，頻率460 kHz，射頻針溫度85～105 ℃，根據(jù)受累椎體病變程度和區(qū)域設置消融范圍，根據(jù)針尖裸露長度設置不同大小的消融灶。將電極針尖送入病灶中央后對受累椎體和病變灶進行消融，單點消融時間為5～15 min，消融過程中密切關注出血量、患者反應和生命體征的變化情況，根據(jù)實際情況調(diào)整射頻針的位置，在無神經(jīng)、血管的病灶區(qū)域消融范圍可擴大至超過病灶邊緣0.5～1.0 cm。充分消融后，對病灶區(qū)域部分進行加壓骨水泥注入，方法同對照組相同。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者的手術時間、術中出血量及住院時間；(2)比較兩組患者的滲漏(硬膜外滲漏、椎間孔滲漏、領椎間滲漏)、血管神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率；(3)術后隨訪6個月，比較兩組患者手術前及手術后1、3、6個月的視覺模擬法(VAS)評分；(4)術后隨訪6個月，比較兩組患者手術前及手術后6個月的脊髓損傷(Frankel)分級和美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)分級改善程度；(5)術后隨訪1年，比較兩組患者的復發(fā)率和病死率。

1.4評價標準 (1)VAS標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛、可忍受、不影響睡眠，4～6分為中度疼痛、難以忍受、輕度影響睡眠，7～10分為重度疼痛、不能忍受、無法入睡或痛醒；(2)Frankel分級標準：A級表示受累椎體平面以下深、淺感覺均消失；B級表示受累椎體平面以下深、淺感覺均消失，但部分骶區(qū)感覺仍存在；C級表示受累椎體平面以下僅部分肌肉存在運動功能；D級表示受累椎體平面以下肌肉運動功能不完全，但可協(xié)助行走；E級表示深、淺感覺功能良好，肌肉功能完整，病理反射存在，大小便功能無障礙。(3)ECOG分級標準：0分為活動能力正常；1分為可自由活動，但不能從事重度活動；2分為生活能夠自理，從事輕度活動吃力；3分為生活僅部分自理，需要長時間臥床或坐輪椅；4分為生活完全不能自理，臥床不起；5分為死亡。

2 結 果

2.1兩組患者的手術時間、術中出血量及住院時間比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量及住院時間均明顯低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量及住院時間比較

2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的硬膜外滲漏、椎間孔滲漏、領椎間滲漏等總滲漏率為2.38%，對照組患者的總滲漏率為19.04%，觀察組明顯低于對照組(χ2=6.10,P=0.01)。兩組均無血管神經(jīng)損傷與切口感染發(fā)生。兩組患者手術骨水泥滲漏率，見表2。

表2 兩組患者手術骨水泥滲漏率比較[n(%)]

2.3兩組患者手術前、后各時間點的VAS評分比較 兩組患者手術前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1、3、6個月，兩組患者的VAS評分均明顯低于術前(P<0.01)，其中術后1、3個月，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組(P<0.01)，術后6個月，兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前、后各時間點的VAS評分比較

a：P<0.05，與術前比較

2.4兩組患者手術前后的Frankel和ECOG分級改善程度比較 兩組患者手術前的Frankel和ECOG分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后6個月，觀察組患者和對照組患者的Frankel和ECOG分級均平均改善1級，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4、5。

表4 兩組患者手術前后的Frankel分級改善程度比較[n(%)]

表5 兩組患者手術前后的ECOG分級改善程度比較[n(%)]

2.5兩組患者的復發(fā)率和病死率比較 術后隨訪1年結果顯示，觀察組患者的復發(fā)率為16.67%(7例)，對照組患者的復發(fā)率為64.29%(27例)，觀察組患者的復發(fā)率明顯低于對照組(χ2=11.83,P=0.00)，觀察組與對照組患者的病死率[16.67%(7例)vs. 11.90%(5例)]比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

脊柱是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移高發(fā)部位，常通過淋巴、血行途徑轉(zhuǎn)移，可導致患者頑固性疼痛、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量及生命健康。研究證實[6]，解除神經(jīng)壓迫、恢復脊柱穩(wěn)定性及緩解疼痛是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的關鍵，而既往所采用的放化療、腫瘤抑制法、激素、鎮(zhèn)痛等姑息性治療方案，整體療效欠佳。脊柱轉(zhuǎn)移瘤誘發(fā)疼痛產(chǎn)生的機制，包括脊柱穩(wěn)定性降低，導致脊髓機械性壓迫刺激疼痛，腫瘤細胞浸潤及細胞因子刺激，引起脊柱周圍神經(jīng)化學性疼痛，因此針對病因治療，對改善脊柱轉(zhuǎn)移瘤疼痛至關重要[7]。外科手術可有效恢復脊柱穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫，對脊柱轉(zhuǎn)移瘤疼痛改善效果明顯。

近年來隨著脊柱外科技術發(fā)展完善，多種新型術式在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中得到應用，其中全椎體切除術和椎體次全切除術開展最為廣泛，其中前者可有效根除椎體腫瘤，但對機體創(chuàng)傷較大，且術后并發(fā)癥多[8]，而后者創(chuàng)傷性低，手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥明顯降低，且能解除脊髓神經(jīng)壓迫，緩解機體疼痛感，但因未能有效根除腫瘤，術后復發(fā)率相對較高[9]。本研究結果同樣顯示，單純椎體次全切除術術后1年患者的復發(fā)率達64.29%，與目前報道基本一致，因此需配合其他治療方案。RFA是一種治療惡性腫瘤的新型微創(chuàng)技術，其原理為利用450～500 kHz射頻電極產(chǎn)生等離子震蕩波，通過高熱達到殺死局部腫瘤細胞的目的，同時電極經(jīng)影像系統(tǒng)引導，可精確控制腫瘤消融范圍和溫度，使腫瘤周圍血管電凝止血反應帶，阻斷腫瘤血供及降低術中出血量，且精確控制消融范圍又可避免脊髓熱損傷[10]。國內(nèi)外文獻報道[11]，在椎體次全切除術前行RFA治療，能首先起到殺死腫瘤細胞，破壞椎旁及椎內(nèi)靜脈叢，隨后經(jīng)椎體次全切除術清除腫瘤病灶，解除脊髓神經(jīng)壓迫，使腫瘤清除更為徹底，從而降低術后復發(fā)和骨水泥滲漏風險。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術中出血量、住院時間明顯低于對照組，同時硬膜外滲漏、椎間孔滲漏、領椎間滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，術后隨訪1年顯示，觀察組患者的復發(fā)率明顯低于對照組，其原因與RFA產(chǎn)生的腫瘤組織止血帶，以及對腫瘤細胞定向殺滅作用有關。同時兩組患者的術后6個月隨訪顯示，F(xiàn)rankel和ECOG分級改善幾乎全部達到1級，術后1年病死率無明顯差異，證實椎體次全切除術對脊髓和神經(jīng)受壓及脊髓功能改善效果明顯，與目前報道基本一致[12]。同時本研究結果顯示，觀察組患者術后VAS評分較對照組明顯降低，表明RFA能更好改善患者疼痛，其原因與RFA對骨膜、骨皮質(zhì)及腫瘤組織內(nèi)末梢神經(jīng)產(chǎn)熱損壞，降低痛覺敏感度，同時腫瘤細胞壞死又可刺激腫瘤壞死因子和白細胞介素釋放，降低破骨細胞活性，減輕炎性反應和化學性疼痛[13]。

綜上所述，RFA輔助椎體次全切除術治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，可減少手術時間及出血量，緩解患者疼痛感，促進Frankel和ECOG分級恢復，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床推廣。