董新亞，米偉陽，李 楠，史永強，江 彬，張 剛，史航宇

(西安市兒童醫(yī)院，陜西西安 710000)

頭皮血腫伴膜性成骨是小兒神經(jīng)外科常見的疾病，多由頭皮血腫發(fā)展而來。膜性成骨不僅影響頭顱外觀，也導致正常顱骨軟化，引起高顱壓、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。國內(nèi)有關本病的文獻報道較少，基層醫(yī)院對此病缺乏系統(tǒng)性認識，故常常失去最佳治療時機。頭皮血腫伴膜性成骨的治療以外科手術為主，手術效果滿意，大部分患兒頭型對稱，預后良好。本文回顧分析了西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科2014年1月至2017年3月手術治療的62例頭皮血腫伴膜性成骨患兒的臨床資料，旨在為其規(guī)范化治療提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1一般情況收集2014年1月至2017年3月在西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科診治的頭皮血腫伴膜性成骨的患兒的臨床資料，篩選出62例患者。其臨床資料見表1。

表162例膜性成骨患兒的臨床資料

Tab.1 Clinical data of the 62 cases of puerile cephalhematoma with periosteum bone formation

[n(%)]

1.2臨床表現(xiàn)62例患兒首發(fā)癥狀均為頭部包塊。具體表現(xiàn)：包塊質(zhì)硬，無波動感，不越過顱縫，邊界清楚，局部皮溫正常。全部患兒均無癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；純盒g前行頭顱CT掃描確定病變范圍、顱骨密度等情況。圖像經(jīng)數(shù)字化重建形成三維重建影像資料。影像學特征：局部呈雙層樣結(jié)構(gòu)，其間為混雜密度影，外層骨為正常骨密度，內(nèi)層骨骨質(zhì)骨密度減低，顱板不連續(xù)(圖1)。

1.3治療方法經(jīng)術前評估均可耐受手術，全部患兒接受外科手術治療(膜性成骨切除+顱骨整復術)。麻醉滿意后，設計包塊邊緣馬蹄形切口，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，逐層切開頭皮各層，翻皮-骨膜瓣到顳側(cè)，充分顯示顱骨，于骨質(zhì)隆起頂部應用咬骨鉗咬出骨孔1枚，至血腫層，擴大骨孔，見其下組織呈白纖維結(jié)締組織樣改變，考慮為纖維化血腫，應用咬骨鉗沿骨孔向周邊咬除骨化的血腫外殼至正常顱骨，清理其下隆起纖維化組織，見顱骨整復良好，創(chuàng)面無異常突起，術區(qū)骨緣出血，給骨臘涂抹充分止血，可吸收縫線(3-0)逐層縫合頭皮結(jié)束手術，無菌敷料包扎傷口(圖2)。

圖1患兒術前頭顱CT掃描影像

Fig.1 The CT scan-image of the skull before operation

圖2膜性成骨切除+顱骨整復術的術中所見

Fig.2 Intraoperative findings of periosteum bone formation resection and skull reconstruction

A、B：術中可見兩層顱骨之間大量肉芽組織增生；C：術后標本，左為外層顱骨，右為肉芽組織。

1.4手術效果所有患兒接受手術治療后頭顱外形恢復正常，復查頭顱CT掃描可見手術效果滿意(圖3)。

2 討 論

小兒頭皮血腫是由各種原因引起的小兒頭顱骨膜下血液淤積，而頭皮血腫如不及時處理和治療，則易機化、變硬，最終形成膜性成骨。頭皮血腫伴膜性成骨多以頭部質(zhì)硬包塊為首發(fā)癥狀，以頭顱頂部多見，多數(shù)患兒無癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其產(chǎn)生原因多為產(chǎn)傷，偶可見于顱腦外傷。

國內(nèi)關于膜性成骨的報道較少，基層醫(yī)院對于此病的演變?nèi)狈ο到y(tǒng)性認識。國外有研究稱，約0.4%～2.49%的新生兒出現(xiàn)頭皮血腫,且較少合并顱骨骨折[1]。由產(chǎn)傷導致頭皮血腫患兒中絕大多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)道分娩，CURCHILL[2]認為產(chǎn)程發(fā)動后產(chǎn)道對胎兒頭部的擠壓作用與頭皮血腫的形成有密切關系。

圖3術后三維重建影像

Fig.3 Image of postoperative 3D reconstruction

此外，胎位異常也與患兒頭皮血腫的發(fā)生存在一定關系。HARTLEY等[3]發(fā)現(xiàn)，枕前和枕橫位出生的新生兒發(fā)生頭皮血腫的概率大于枕后位者。

患兒出生后主要表現(xiàn)為頭皮下巨大包塊，質(zhì)軟，波動感明顯，無明顯壓痛，多無高顱壓、局灶神經(jīng)功能癥狀。有文獻報道，產(chǎn)傷導致的頭皮血腫中約超過80%的患兒經(jīng)熱敷等物理治療后可自行吸收[4]，國外學者報道約3%～5%新生兒頭皮血腫最終演變?yōu)槟ば猿晒荹5]。本研究發(fā)現(xiàn)，體積較小的頭皮血腫多能自行吸收，體積較大的頭皮血腫若不經(jīng)積極治療，則有較大概率發(fā)展為膜性成骨。MORGAN等[6]認為若2周內(nèi)血腫不吸收，則應該行頭皮血腫抽吸，以避免局部腫塊鈣化。但是，由于有造成感染的風險，并且有可能需要反復抽吸，且血腫局部適當彈力加壓可抑制出血加劇和促進血腫吸收，因此，患兒一旦出現(xiàn)頭皮血腫，應予以重視并積極治療頭皮血腫，以預防膜性成骨的形成。作者的經(jīng)驗是，切開頭皮并充分暴露后，于骨質(zhì)隆起頂部應用咬骨鉗咬出骨孔，逐漸清理肉芽組織及骨質(zhì)成分至正常顱骨，盡可能充分的清理纖維化組織，并應用雙氧水、生理鹽水反復沖洗，確切止血。術后第1天，使用清潔針管于縫線間隔處抽取帽狀腱膜下積血，并妥善包扎固定。殘留量大者，可反復抽吸，但需注意無菌操作及可能出現(xiàn)的失血性貧血。

頭皮血腫導致膜性成骨的發(fā)病機制并不清楚，可能的機制為骨膜下成骨，骨膜中的成骨干細胞可能參與成骨過程。CHUNG等[7]認為頭皮血腫伴膜性成骨主要是一個骨化過程，其發(fā)展過程無鈣化發(fā)生。當顱骨骨膜與顱骨剝離時，血腫周邊開始機化，磷酸鹽、鈣鹽沿顱骨骨膜沉積，骨化中心、纖維性骨痂及骨小梁形成，最終演變?yōu)轱B骨組織。有報道稱，其厚度與病程長短有關。同時，新生肉芽組織增生并填充于血腫腔，一方面肉芽組織會減少內(nèi)層顱骨的血液供應，造成內(nèi)層顱骨脫鈣、吸收變軟，甚至顱骨缺損；另一方面，肉芽組織壓迫顱骨，使腦組織發(fā)育不良，并出現(xiàn)局灶神經(jīng)癥狀，如癲癇等。膜性成骨早期為蛋殼樣改變，約數(shù)周后逐漸變小，質(zhì)地變硬，但具體變硬時間不盡相同?；純杭覍俣嘁园鼔K逐漸變硬之癥狀就診，故應及時行頭顱CT掃描，不僅能了解患兒膜性成骨的范圍，也能了解內(nèi)層顱骨受侵蝕情況。CT掃描數(shù)據(jù)經(jīng)處理所形成的三維重建圖像在術前診斷及術后隨訪中有重要作用。

膜性成骨不僅影響顱骨及腦組織發(fā)育，也影響患兒頭顱外觀，給患兒及家屬造成心理負擔。因此，頭皮血腫伴膜性成骨的治療應早期進行。手術的要點在于適當咬除外層顱骨，去除肉芽組織，確切止血，最終恢復患兒正常頭顱外形。作者認為僅咬除外層顱骨及骨膜重新覆蓋較為簡單且有效。這與JANG等[8]觀點相同。由于咬除顱骨時易大量出血，術前應備同型紅細胞懸液，術中根據(jù)出血情況決定是否輸血，咬除后外層顱骨應及時以骨臘涂抹，分層縫合完畢后，用紗布于術區(qū)加壓包扎。

目前，對頭皮血腫伴膜性成骨的治療方式存在不同意見。有學者主張保守治療，TAN等[9]認為骨化血腫最終能完全吸收，外層顱骨重新塑形，頭顱外形基本保持正常。PETERSEN等[10]學者提出相反意見：由于頭皮血腫機化后形成膜性成骨后能明顯影響頭顱外形，均主張早期手術，矯正頭顱外形。KEVIN等[11]認為內(nèi)層顱骨脫鈣、軟化，有可能引起生長性骨折，認為手術是必要的。本研究探討62例小兒頭皮血腫伴膜性成骨的外科手術治療，術后患兒頭顱外觀對稱，復查頭顱CT可見外層骨完整切除，手術效果滿意，且預后良好。故認為對小兒頭皮血腫應早期干預，一旦形成膜性成骨應積極手術治療，但對以下情況的患兒，認為不適宜接受手術治療：顱板缺損較大，患兒年齡小，一期無法行顱骨修補者；膜性成骨小，患兒頭顱外形與正常兒差異小者。而對于內(nèi)、外層顱骨幾乎連成一塊或間隙小，或頭顱畸形不明顯者，可繼續(xù)觀察隨訪；對年齡在7月以上的患兒，則意味著已喪失最佳手術時機，不建議行手術治療。