徐奕，金辰，喬樹(shù)賓，吳永健，顏紅兵，竇克非，徐波，楊進(jìn)剛，楊躍進(jìn)

自從經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在1993年被首次應(yīng)用于臨床以來(lái)，二十多年間逐漸被越來(lái)越多的術(shù)者所采納，成為PCI的重要路徑之一[1]。與傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈相比，經(jīng)橈動(dòng)脈在減少出血并發(fā)癥、提升患者生活質(zhì)量等方面均有一定優(yōu)勢(shì)[2-7]。由于女性患冠心病風(fēng)險(xiǎn)較高，被認(rèn)為是一個(gè)能從PCI中獲益的重要患者群體[8-10]。然而，女性患者在大多數(shù)臨床研究中占比均較小[11，12]，其接受經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈PCI的對(duì)比研究也相對(duì)較少。本研究回顧性分析、比較了阜外醫(yī)院接受經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI與經(jīng)股動(dòng)脈路徑行PCI的女性患者相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)女性患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI的安全性及治療效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性納入了2006-01-01至2011-04-30期間在阜外醫(yī)院接受PCI的女性患者5 067例，其中經(jīng)橈動(dòng)脈4 105例（橈動(dòng)脈組），經(jīng)股動(dòng)脈962例（股動(dòng)脈組）。采用1：1傾向性評(píng)分匹配模型對(duì)兩種路徑進(jìn)行配對(duì)，成功匹配897對(duì)患者。患者的臨床特征及院內(nèi)終點(diǎn)事件等相關(guān)信息從病歷系統(tǒng)中提取獲得，造影相關(guān)信息由導(dǎo)管室數(shù)據(jù)庫(kù)獲得。此研究方案經(jīng)阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者的個(gè)人信息均妥善保存，并在數(shù)據(jù)分析時(shí)隱去。

1.2 分組方法

在臨床實(shí)踐中，采用哪一種介入路徑實(shí)際上是術(shù)者根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇，而非隨機(jī)分配的。因此，本研究采用了1：1傾向性評(píng)分匹配模型對(duì)接受經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈的患者進(jìn)行配對(duì)，從而減少由于選擇所造成的偏倚。首先通過(guò)Logistic回歸模型計(jì)算每一位患者被分配到橈動(dòng)脈組（接受經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI）的傾向性評(píng)分。用以計(jì)算的自變量包括：年齡、性別、病史（既往心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、PCI、卒中、糖尿病、高血壓、高脂血癥）、PCI指征、左心室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白水平、血肌酐水平、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用情況、冠狀動(dòng)脈受累情況（單支、雙支或三支病變）、左主干病變、病變類型、開(kāi)口病變、分支病變、治療的病變數(shù)量、支架置入數(shù)量、使用藥物涂層支架。將傾向性評(píng)分匹配的卡鉗值設(shè)為0.02，即當(dāng)計(jì)算得出的兩位患者傾向性評(píng)分相差≤0.02，則可以認(rèn)為其被分配到同一組的概率相等，將這兩位患者匹配成對(duì)。最終共有897對(duì)患者成功匹配，且匹配的C值為0.62。完成匹配后，再次進(jìn)行組間比較。采用Logistic回歸分析配對(duì)后橈動(dòng)脈組及股動(dòng)脈組與終點(diǎn)事件之間的關(guān)聯(lián)。本研究采用意向性分析原則，即PCI過(guò)程中更換了介入路徑的患者仍被歸入最初的組別進(jìn)行分析。

1.3 研究終點(diǎn)與定義

本研究的主要終點(diǎn)為院內(nèi)主要不良心血管事件（MACE），包括了心原性死亡、心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建。次級(jí)終點(diǎn)包括了主要重點(diǎn)的分終點(diǎn)、嚴(yán)重出血和穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。出血事件依據(jù)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（BARC）標(biāo)準(zhǔn)[13]進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)，其中BARC分級(jí)≥3級(jí)的出血事件被定義為嚴(yán)重出血。本研究中，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥包括了：導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的局部血腫、腹膜后血腫、縱膈血腫、動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。分類變量用頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法進(jìn)行組間比較。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組臨床特點(diǎn)的比較（表1）

與股動(dòng)脈組比，橈動(dòng)脈組患者的平均年齡較低，既往心肌梗死者較少，有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、PCI史者也較少，而有糖尿病史者較多（P均＜0.01）；此外，橈動(dòng)脈組入院診斷為ST段抬高型心肌梗死的患者比例較低，而穩(wěn)定性心絞痛的患者比例較高（P均＜0.05）；其他各項(xiàng)指標(biāo)方面，橈動(dòng)脈組患者平均左心室射血分?jǐn)?shù)和血紅蛋白水平較高，而血肌酐水平則較低（P均＜0.05）；橈動(dòng)脈組患者使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的比例較低，而低分子量肝素的使用率則高于股動(dòng)脈組（P均＜0.05）。經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)分匹配后，除橈動(dòng)脈組的低分子量肝素使用率仍較高外（P＜0.01），兩組患者的各項(xiàng)臨床基線數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組患者臨床特點(diǎn)比較[例(%)]

2.2 橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組患者造影與介入相關(guān)情況的比較（表2）

橈動(dòng)脈組患者三支病變、左主干病變、開(kāi)口病變、慢性完全阻塞性病變的比例均低于股動(dòng)脈組，而單支病變、雙支病變的比例均高于股動(dòng)脈組（P均＜0.05）。橈動(dòng)脈組藥物涂層支架的使用率高于股動(dòng)脈組，而血管內(nèi)超聲、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的使用率則均較低（P均＜0.05）。此外，橈動(dòng)脈組平均介入操作時(shí)長(zhǎng)較短，而對(duì)比劑劑量也較低（P均＜0.05）。經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)分匹配后，除開(kāi)口病變、慢性完全阻塞性病變和血管內(nèi)超聲使用情況以外（P均＜0.05），兩組患者的其余造影與介入相關(guān)情況均相似（P均＞0.05）。

橈動(dòng)脈組中，有69例患者（1.7%）因穿刺失敗而更換為經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行介入；股動(dòng)脈組中無(wú)患者更換為橈動(dòng)脈進(jìn)行介入。

2.3 橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組患者出血及并發(fā)癥情況的比較（表3）

與股動(dòng)脈組相比，橈動(dòng)脈組患者BARC分級(jí)≥2級(jí)出血、BARC分級(jí)≥3級(jí)出血、穿刺點(diǎn)相關(guān)和非穿刺點(diǎn)相關(guān)嚴(yán)重出血患者比例均較少（P均＜0.05）。此外，橈動(dòng)脈組患者的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率也顯著地低于股動(dòng)脈組，這主要是由于其局部血腫較少（P均＜0.05）。在傾向性評(píng)分匹配的患者中，橈動(dòng)脈組BARC分級(jí)≥2級(jí)和BARC分級(jí)≥3級(jí)出血事件以及穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率仍顯著低于股動(dòng)脈組（P均 ＜0.05）。

2.4 橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組患者院內(nèi)結(jié)局的比較（表4）

橈動(dòng)脈組的院內(nèi)MACE、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建事件率均低于股動(dòng)脈組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；心原性死亡率顯著低于股動(dòng)脈組（P＜0.05），但經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)分匹配后此差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈路徑是 PCI后嚴(yán)重出血（OR=0.64，95%CI：0.54～0.76，P＜0.001） 和 穿 刺 點(diǎn) 并 發(fā) 癥（OR=0.67，95%CI：0.61～0.74，P＜0.001）的獨(dú)立陰性預(yù)測(cè)因素。

表2 橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組患者造影與介入相關(guān)情況比較[例(%)]

表3 橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組患者出血及并發(fā)癥情況比較[例(%)]

表4 橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組患者院內(nèi)結(jié)局的比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，經(jīng)橈動(dòng)脈已逐漸成為我國(guó)PCI操作的主要路徑[14]，其在減少穿刺出血并發(fā)癥、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面優(yōu)勢(shì)已得到一系列研究的證實(shí)[2-7]。但這些研究大多在包括了男、女兩性患者的總體人群中進(jìn)行，其中女性患者占比往往較小，受重視程度不足[11，12]。而對(duì)于女性患者而言，一方面其患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較高[8，9]，另一方面由于其橈動(dòng)脈較男性更為纖細(xì)、迂曲，易于發(fā)生痙攣等并發(fā)癥，增加介入操作難度，甚至影響預(yù)后[15，16]。因此，女性患者接受經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI的安全性和治療效果可能會(huì)與男性存在一定差異，有必要單獨(dú)對(duì)女性患者接受經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI的情況進(jìn)行研究。然而，目前僅有少量研究專門(mén)針對(duì)女性患者群體，進(jìn)行了橈、股動(dòng)脈路徑行PCI的對(duì)比[16-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在使用了1:1傾向性評(píng)分匹配對(duì)這些混雜因素進(jìn)行調(diào)整后，橈動(dòng)脈組院內(nèi)嚴(yán)重出血及穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率仍低于股動(dòng)脈組，提示對(duì)于女性患者而言，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI的安全性優(yōu)于傳統(tǒng)的股動(dòng)脈路徑，這也為在女性患者中進(jìn)一步推廣經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

穿刺點(diǎn)相關(guān)的嚴(yán)重出血，嚴(yán)重影響PCI的預(yù)后[20，21]。Dauerman等[22]指出，從藥物、器械和介入操作策略三方面采取措施，可以有效減少出血事件發(fā)生，改善患者預(yù)后。隨機(jī)對(duì)照臨床研究[3，5，6]和觀察性研究[7，23]指出，采用經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI替代傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈路徑行PCI可顯著減少出血事件的發(fā)生。RIVAL研究[3]是目前最大規(guī)模的經(jīng)橈、股動(dòng)脈行PCI對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，其女性患者亞組分析結(jié)果提示，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI能夠有效減少出血并發(fā)癥的發(fā)生[16]。SAFE-PCI研究[24]是迄今為止第一個(gè)專門(mén)針對(duì)女性患者群體進(jìn)行的橈、股動(dòng)脈路徑行PCI對(duì)比的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，雖然其由于終點(diǎn)事件發(fā)生率低而被提前終止，但其經(jīng)橈動(dòng)脈組患者的大出血事件及出血并發(fā)癥仍有減少趨勢(shì)[17]。其他在女性患者群體中進(jìn)行的回顧性研究也得到了相似的結(jié)果[18，19]。本研究發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈組女性患者BARC≥2級(jí)出血、BARC≥3級(jí)出血、穿刺點(diǎn)相關(guān)嚴(yán)重出血事件在傾向性評(píng)分匹配前后均顯著少于股動(dòng)脈組。多因素Logistic回歸結(jié)果也提示，橈動(dòng)脈路徑是嚴(yán)重出血的獨(dú)立陰性預(yù)測(cè)因素（OR=0.64，95%CI： 0.54～0.76，P＜0.001）。這也進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI在女性患者中的安全性。

穿刺點(diǎn)并發(fā)癥是PCI操作中較為常見(jiàn)的一類問(wèn)題，因此減少穿刺點(diǎn)并發(fā)癥也被認(rèn)為是經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI的主要優(yōu)點(diǎn)之一[4]。對(duì)于女性患者而言，既往研究表明其接受PCI時(shí)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性患者[3，16]，故在女性患者中選用經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI也被認(rèn)為可以有效減少穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，從而使介入治療更安全。與經(jīng)股動(dòng)脈路徑行PCI相比，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI在女性患者中可以顯著降低穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率，提升介入治療的安全性[16]。RIVAL研究[16]和SAFE-PCI研究[17]均指出，在女性患者中使用橈動(dòng)脈作為PCI路徑能夠顯著減少穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，有效提升介入治療的安全性。此外，Kedev等[19]回顧性地分析了418例女性患者，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈路徑行PCI相比，接受經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI的患者穿刺點(diǎn)并發(fā)癥更少，安全性更佳。在本研究中，橈動(dòng)脈組女性患者穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于股動(dòng)脈組（8.9% vs 19.5%，P＜0.001），且經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)判匹配后，此差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8.5% vs 19.7%，P＜0.001）。造成兩組之間穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率差異的原因主要是由于橈動(dòng)脈組局部血腫較少（8.7% vs 18.5%，P＜0.001），這主要與橈動(dòng)脈位置表淺，穿刺及介入操作后的壓迫止血更為容易有關(guān)[25]。此外，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI還被認(rèn)為是穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的獨(dú)立陰性預(yù)測(cè)因素（OR=0.67，95%CI： 0.61～0.74，P＜0.001）。我們的發(fā)現(xiàn)與以往的報(bào)道相一致，都說(shuō)明了對(duì)于女性患者而言，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI更為安全。

然而，本研究也存在一定的不足。作為觀察性研究，其受到研究本身非隨機(jī)性的限制。如前文所述，在臨床實(shí)踐中，介入路徑并不是隨機(jī)分配的，而是術(shù)者根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行選擇，因此這種選擇偏倚會(huì)對(duì)橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組的比較造成影響。雖然本研究采用了1:1傾向性評(píng)分匹配法來(lái)控制偏倚，匹配后兩組患者之間臨床特點(diǎn)、造影與介入相關(guān)信息也基本相似，但這種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法仍不能完全作為隨機(jī)對(duì)照臨床研究的替代，仍然可能有一些潛在的混雜因素并未被完全消除，會(huì)對(duì)兩組之間的比較結(jié)果造成影響。此外，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，而研究表明患者接受經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI的獲益與術(shù)者對(duì)該種介入路徑的經(jīng)驗(yàn)和熟悉程度密切相關(guān)，在女性患者中亦是如此[16，17，26]。因此對(duì)于這方面經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)訓(xùn)練較缺乏的術(shù)者而言，女性患者接受經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI是否仍能有這樣的獲益，尚有待進(jìn)一步研究。

總而言之，本研究基于傾向性評(píng)分匹配，對(duì)女性患者經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈路徑行PCI進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈組院內(nèi)嚴(yán)重出血和穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于股動(dòng)脈組，橈動(dòng)脈路徑是嚴(yán)重出血及穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的獨(dú)立陰性預(yù)測(cè)因素。因此，對(duì)于女性患者而言，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI更為安全，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的中心，可在有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者的操作下積極開(kāi)展。