張平，李陶然，王昊亮，閆海清，貴永堃，宋景貴

世界衛(wèi)生組織估計全球每年大約有1500萬人罹患卒中，卒中是成年人致殘的主要原因，并且會導致將近30%的人永久殘疾[1]，其中發(fā)展中國家的卒中死亡人數(shù)占全球的66%[2]。目前我國的卒中預防及診治情況不容樂觀，一項最新的流行病學資料顯示，5年內(nèi)大概31%的卒中后存活者會出現(xiàn)卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）[3]。PSD與卒中后生活質(zhì)量顯著相關，不僅可以導致住院時間延長、神經(jīng)功能恢復障礙、獨立生活能力喪失，甚至死亡率升高[4]，因此早期識別、精準診治PSD具有十分重要的臨床意義。

在臨床醫(yī)學教學工作中，對醫(yī)學生臨床工作能力的培養(yǎng)是實現(xiàn)醫(yī)學生由學生角色向臨床醫(yī)師角色轉變的重要環(huán)節(jié)，而重視臨床能力的同時不應忽視對學生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)[5]，這是每位臨床帶教者應該認真思考和重視的問題。

PSD的治療應綜合運用心理治療、藥物治療和康復訓練等多種治療手段，以達到最佳的治療效果。所有卒中患者都應獲得個體化的心理支持、健康教育等，而缺乏社會支持可能導致PSD持續(xù)時間延長。我國最新的PSD專家共識明確指出，PSD的心理治療需要貫穿始終，并且可嘗試聯(lián)合其他輔助治療手段如音樂、放松訓練、冥想、鍛煉等[4]。本研究利用標準化病人（standardized patients，SP）對神經(jīng)病學專業(yè)研究生進行PSD的臨床教學，結果顯示SP教學法明顯提高了學生的學習興趣、專業(yè)能力以及溝通能力。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2017年在讀的神經(jīng)病學專業(yè)研究生20人，均自主學習PSD相關知識。

1.2 SP訓練和病案的選擇 模擬患者由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師擔任。病案的選擇偏重于表現(xiàn)患者卒中后出現(xiàn)了情感障礙，家屬文化程度較低，需要主管醫(yī)師進行教導，盡可能還原臨床真實的診治流程。如：病案1：男，55歲，農(nóng)民，腦梗死偏癱患者?；颊呓邮?4 d標準治療后，偏癱稍好轉但仍無法回歸正常生活，患者出現(xiàn)了情緒低落且食欲減退等，家屬并未在意，需要主管醫(yī)師進行溝通開導并指導家屬未來干預。病案2：男，27歲，職員，腦出血1個月患者。因疾病原因耽誤工作且目前不能獨立生活，認為自己拖累了父母、妻子，明顯的自責傾向，對生活失去了興趣，拒不執(zhí)行醫(yī)囑。

1.3 教學步驟 模擬教學分4個階段進行。

第1階段：模擬訓練。讓1名學生作為“醫(yī)生”與SP進行溝通交流，其他學生在旁觀看。內(nèi)容包括自我介紹，病情詢問，診斷、評估，解釋病情，介紹診療計劃。要求經(jīng)過練習后做到面對SP能自如地展開或終止話題，能對患者進行快速的“90秒四問題提問法”[4]，繼而對篩查陽性的卒中患者進行下一步的抑郁量表評估，以判斷抑郁癥狀的嚴重程度，并指導下一步的診治工作。

第2階段：點評分析。老師對患者情況進行分析，點評學生的表現(xiàn)，提出改進意見。以前面兩個病案為例，可向學生指出：①患者是否真的抑郁了？目前對PSD的診斷尚無定論，在臨床實踐過程中推薦癥狀學診斷和抑郁評估量表得分相結合的診斷模式。應仔細詢問病史，和患者交流的過程中快速利用“90秒四問題提問法”進行初篩，對初篩陽性的患者進行下一步的專業(yè)量表評估。例如病案1和2的SP都不會主動和“醫(yī)生”溝通，需要逐漸挖掘有用的信息，而這些溝通都是需要技巧的，應著重詢問患者的心境、愉快感、自卑和自責、輕生觀念、遲滯、激越、注意力、記憶、睡眠、食欲、體重、乏力等內(nèi)容。如果患者有明顯抑郁癥狀風險存在，則需要更多的時間對患者的抑郁程度進行嚴格評估。②考慮患者的文化背景。不同文化背景的患者，對醫(yī)學知識的理解和接受能力是不同的。病案1中的患者和家屬文化水平較低，可以先對家屬進行教育，讓他們理解PSD的普發(fā)性和危害，并指導家屬未來對患者進行長期的心理干預和行為治療，再逐漸和患者溝通，評估的同時建立良好的醫(yī)患關系，指導未來的生活；病案2中的患者屬于青年卒中，要綜合考慮患者的文化背景、生活習慣、家庭等因素進行溝通。③對不同嚴重程度的PSD患者進行不同的干預，主要考察患者對PSD治療原則的掌握情況，必要的時候需要請精神科醫(yī)師會診或轉診精神科治療。

第3階段：交互體驗。由學生分別模擬SP和“醫(yī)生”相互進行溝通。通過互換角色，讓學生加深體會。

第4階段：相互點評。讓學生相互評價各自的表現(xiàn)，指出不足，共同尋找解決方法。

1.4 效果評價 采用臨床溝通能力量表以及參與SP的主治醫(yī)師評分對學生進行測評。前者分為6個維度，28個條目，每個條目均采用4級計分法計1～4分，得分越高，表明臨床溝通能力越強；后者對學生的PSD知識掌握能力及綜合素養(yǎng)進行評分，記“差，偏差，中等，良好，優(yōu)秀”5個等級。在教學前（課前）和教學后（課后）兩次評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行兩樣本均數(shù)t檢驗。P＜0.001為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床溝通能力量表結果 此次共調(diào)查學生20名，收到有效問卷40份。就學生的總體溝通能力而言，課前得分（75.20±5.06）分，課后得分（91.70±7.31）分，課后得分比課前高，比較差異具有顯著性（P＜0.001）。具體就各因子而言，課后得分均高于課前得分。其中建立和諧關系、敏銳傾聽、驗證感受這3項課前課后得分比較差異具有顯著性（P＜0.001）（表1）。

2.2 主治醫(yī)師評價結果 擔任SP的主治醫(yī)師對參與的學生課前、課后分別進行評價，結果發(fā)現(xiàn)20名學生對PSD的掌握以及綜合素質(zhì)均有顯著提高（表2）。

表1 學生課前課后臨床溝通能力各因子得分比較

表2 主治醫(yī)師對學生課前、課后的評價比較

3 討論

醫(yī)學并非是單純的自然科學，臨床中直接服務對象是具有自然和社會雙重屬性的群體和個人，因此醫(yī)學不僅具有科學價值，還具有社會、經(jīng)濟、文化道德等人文價值。醫(yī)學教育必須“以人為本”，醫(yī)學是手段，作為社會人的價值才是目的[6]。

醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學生進入科室實習后，帶教教師教授學生的首要內(nèi)容，是醫(yī)學生必須掌握的一項臨床基本功。在臨床教學過程中，帶教教師要有意識地培養(yǎng)醫(yī)學生與患者溝通的能力，強調(diào)職業(yè)道德與人文關懷，要以尊重、寬容、關懷、理解、認真負責的態(tài)度對待患者，消除患者的緊張情緒，增強患者及其家屬的信任感。醫(yī)學生要學會換位思考，尊重患者隱私，隨時注意觀察患者的病情變化，耐心傾聽患者的訴說，積極采納其家屬的合理建議。良好的醫(yī)患溝通可以提高病史采集的可信度，獲得對疾病發(fā)生的原因、初始癥狀、發(fā)展過程以及疾病轉歸等有意義的線索，為準確診斷和治療打下堅實基礎。

目前醫(yī)學生人文素養(yǎng)教育模式較為單一，多采用灌輸式的課堂教育方式，學生缺少主動思考和實踐訓練。本研究探索新型的教學方法，先讓學生自主學習PSD的相關知識，再通過主治醫(yī)師扮演SP，讓學生深切地融入學習當中，調(diào)動其主觀能動性，最后針對學習前后進行臨床溝通能力評分及主治醫(yī)師主觀評分，結果顯示該方法能提高學生的溝通能力，升華其整體人文素養(yǎng)，使學生更加牢固地掌握知識。

臨床教學從關注卒中后情感障礙入手，對提升神經(jīng)病學專業(yè)型研究生的人文素養(yǎng)有顯著成效。人文素養(yǎng)作為一種發(fā)展的、穩(wěn)定的素質(zhì)，將延續(xù)、滲透在醫(yī)學生的臨床實踐中，成為醫(yī)學生的內(nèi)在素養(yǎng)。